29種
2025年福建莆田納入特殊門診保障范圍的病種為全省統(tǒng)一目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異、精神分裂癥、結(jié)核病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、血友病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、白內(nèi)障手術(shù)、重性精神病、癲癇、支氣管哮喘、苯丙酮尿癥、慢性病毒性肝炎、腦卒中及后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、帕金森病、肝硬化（失代償期）、新冠肺炎康復(fù)治療等29種，部分病種在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中還擴(kuò)展至兒童康復(fù)、學(xué)生意外傷害、塵肺病、地中海貧血、抑郁癥等。參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇，大幅減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診保障范圍與病種目錄
2025年莆田市特殊門診病種目錄嚴(yán)格執(zhí)行福建省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種高度重合，部分病種在居民醫(yī)保中有進(jìn)一步擴(kuò)展。保障范圍覆蓋慢性病、重大疾病、部分罕見(jiàn)病及特定康復(fù)需求，具體病種及保障特點(diǎn)如下：
常見(jiàn)慢性病 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?、支氣管哮喘、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、帕金森病、癲癇病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）等。這類疾病病程長(zhǎng)、需持續(xù)用藥，門診保障顯著降低患者長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
重大疾病及特殊治療 惡性腫瘤門診化療和放療、重癥尿毒癥門診透析治療、器官移植抗排異反應(yīng)治療、再生障礙性貧血、血友病、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦卒中及后遺癥、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、重性精神?。ê穹至寻Y）、苯丙酮尿癥等。此類病種醫(yī)療費(fèi)用高、治療專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)保支付范圍和限額較高，部分病種年度支付限額可達(dá)12萬(wàn)元。
居民醫(yī)保擴(kuò)展病種 兒童康復(fù)治療（含腦癱、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩等）、學(xué)生意外傷害、塵肺病、抑郁癥、地中海貧血等。這些病種主要針對(duì)特定人群或特殊健康問(wèn)題，保障更加精準(zhǔn)、人性化。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
莆田市特殊門診待遇根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）不同，起付線、報(bào)銷比例、年度限額有所差異，總體上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)分級(jí)診療。主要政策對(duì)比如下：
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 500元（基層取消） | 300元（基層取消） |
報(bào)銷比例 | 在職85%-90%，退休90%-94% | 60%-90%（簽約基層+5%） |
高額病種年度限額 | 12萬(wàn)元（含起付線及自付） | 12萬(wàn)元（部分病種2千-2萬(wàn)不等） |
多病種起付線 | 合并計(jì)算 | 合并計(jì)算 |
大病保險(xiǎn)銜接 | 超出部分可進(jìn)入大額補(bǔ)充保險(xiǎn) | 超出部分可進(jìn)入大病保險(xiǎn) |
報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高，部分病種如高血壓、糖尿病在職工醫(yī)保中年度限額6000元，居民醫(yī)保為4000元。兒童康復(fù)、學(xué)生意外等特殊病種設(shè)有專項(xiàng)支付上限。
三、申請(qǐng)流程與認(rèn)定管理
參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷，填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由醫(yī)院審核后，提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。支持線上（福建醫(yī)療保障小程序）與線下（醫(yī)保窗口、醫(yī)院服務(wù)站）雙渠道辦理。認(rèn)定后，參保人可在市內(nèi)兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門診待遇，部分病種限基層機(jī)構(gòu)就診。
認(rèn)定材料包括：申請(qǐng)表、醫(yī)學(xué)診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告等。異地就醫(yī)需提前備案，跨省直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
四、政策動(dòng)態(tài)與調(diào)整機(jī)制
莆田市特殊門診病種目錄及待遇隨國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。2025年2月起，執(zhí)行福建省醫(yī)保局最新用藥和診療項(xiàng)目支付范圍，并建立與國(guó)家醫(yī)保目錄同步調(diào)整機(jī)制。部分病種如抑郁癥設(shè)過(guò)渡期，2025年3月后取消。政策調(diào)整注重保障精準(zhǔn)、待遇公平、管理規(guī)范，切實(shí)提升參保人獲得感。
莆田市特殊門診制度通過(guò)科學(xué)分類、差異化保障、動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了慢性病、重大疾病、特殊群體全覆蓋，有效緩解長(zhǎng)期門診醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)分級(jí)診療和合理就醫(yī)。參保人應(yīng)及時(shí)關(guān)注最新政策，按規(guī)申請(qǐng)認(rèn)定，充分享受醫(yī)?；菝翊?。
