2025年5月1日起施行，渭南市門診慢特病實(shí)行分類管理，覆蓋46種I類病種及部分II類病種，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，即時(shí)申請(qǐng)、即時(shí)認(rèn)定、即時(shí)享受待遇，惡性腫瘤、透析、器官移植等病種當(dāng)日即可享受待遇。

辦理門診慢特病需攜帶有效身份證件或醫(yī)保電子憑證、《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷或兩次以上門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，向指定認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。認(rèn)定機(jī)構(gòu)由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（其中副主任醫(yī)師及以上不少于1名）根據(jù)省級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)審核，10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并通知結(jié)果，特殊情況不超過(guò)20個(gè)工作日。多種病種可同時(shí)申報(bào)，只計(jì)一次起付線，年度支付限額以最高病種為準(zhǔn)。省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，同病種身份同步轉(zhuǎn)移；跨省異地就醫(yī)需備案后直接結(jié)算。復(fù)審病種需按規(guī)定時(shí)限提交材料復(fù)審，未復(fù)審則待遇自動(dòng)終止。

一、門診慢特病病種范圍

1. I類病種（全省統(tǒng)一執(zhí)行，共46種）
   高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥（腦卒中后遺癥）、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾?。ê穹至寻Y、雙相障礙等）、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅匕Y肌無(wú)力。

2. II類病種（統(tǒng)籌區(qū)原有，不再新增）

   • 職工醫(yī)保：慢性活動(dòng)性肝炎（非病毒性）、高脂血癥。
   • 居民醫(yī)保：成骨不全癥、高脂血癥。

二、申請(qǐng)認(rèn)定流程

1. 申請(qǐng)條件與材料

   • 參保人員罹患上述病種且符合省級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
   • 材料清單：

     材料名稱	要求說(shuō)明
     有效身份證件/醫(yī)保電子憑證/社?？?/strong>	原件及復(fù)印件
     《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》	一式兩份，由認(rèn)定醫(yī)院填寫
     近兩年病歷資料	二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件或兩次以上門診病歷
     診斷證明書	二級(jí)及以上醫(yī)院出具，需加蓋公章
     相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單	與申報(bào)病種直接相關(guān)的影像、病理、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告

2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程

   • 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：渭南市第一醫(yī)院、渭南市第二醫(yī)院、渭南市婦幼保健院、渭南市中醫(yī)醫(yī)院、渭南市骨科醫(yī)院、渭南市精神病醫(yī)院、臨渭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、臨渭區(qū)婦幼保健院、杜橋醫(yī)院、紅化醫(yī)院、二號(hào)醫(yī)院、四號(hào)醫(yī)院、華康醫(yī)院、脊柱康復(fù)醫(yī)院等（以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布為準(zhǔn)）。
   • 流程：
     • 申請(qǐng)人（或委托家屬）向定點(diǎn)認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交材料。
     • 認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（副主任及以上醫(yī)師不少于1名）審核。
     • 符合條件的，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
     • 認(rèn)定結(jié)果由認(rèn)定機(jī)構(gòu)通知申請(qǐng)人，通過(guò)后次月起享受待遇（惡性腫瘤、透析、器官移植當(dāng)日享受）。
     • 辦理時(shí)限：10個(gè)工作日內(nèi)，特殊情況不超過(guò)20個(gè)工作日。

三、待遇保障與報(bào)銷

1. 報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)

   • 支付范圍：與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥） 相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、材料費(fèi)，乙類藥品統(tǒng)一按10%先行自付。
   • 起付線與報(bào)銷比例：

     參保類型	普通慢病	特殊病種（透析、惡性腫瘤、器官移植等）
     居民醫(yī)保	起付線300元，報(bào)銷70%	無(wú)起付線，報(bào)銷75%~90%
     職工醫(yī)保	起付線600元，報(bào)銷85%	無(wú)起付線，報(bào)銷90%~95%

   • 年度限額：按病種設(shè)定，初次認(rèn)定年度限額=月均限額×剩余月數(shù)，多種病種以最高限額為準(zhǔn)。

2. 就醫(yī)與結(jié)算

   • 定點(diǎn)就醫(yī)：需在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需備案后直接結(jié)算。
   • 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（藥店購(gòu)藥需持處方），報(bào)銷資料：門診發(fā)票、處方、認(rèn)定表復(fù)印件、醫(yī)保憑證。
   • 長(zhǎng)期處方：執(zhí)行長(zhǎng)期處方管理規(guī)范，按季限額支付。

四、復(fù)審與監(jiān)督管理

1. 復(fù)審要求

   • 部分病種需定期復(fù)審（如高血壓、糖尿病等，具體以《渭南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病I類病種待遇和復(fù)審時(shí)限》為準(zhǔn)）。
   • 復(fù)審材料：與初次申請(qǐng)材料一致，未復(fù)審或無(wú)需繼續(xù)治療者待遇自動(dòng)終止。

2. 監(jiān)督管理

   • 認(rèn)定機(jī)構(gòu)需留存資料備查，嚴(yán)禁超范圍認(rèn)定或人情認(rèn)定。
   • 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須合理用藥、因病施治，確?！安?、癥、藥、量、價(jià)”相符，不得結(jié)算無(wú)關(guān)費(fèi)用。
   • 騙保行為將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》 嚴(yán)肅處理。

門診慢特病政策的優(yōu)化為渭南市參保人員提供了更加便捷、高效、公平的門診醫(yī)療保障，減輕了長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了群眾的獲得感和幸福感。