參保人員覆蓋率達(dá)97%的城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保者
2025年青海果洛藏族自治州符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件且確診特定慢性病或重大疾病的患者，均可按規(guī)定申請(qǐng)特殊門(mén)診待遇。辦理需滿(mǎn)足戶(hù)籍或參保地限制、病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療證明材料等核心要求，具體政策優(yōu)化后實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上線(xiàn)下一體化辦理。
一、辦理?xiàng)l件與范圍
參保資格
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：覆蓋果洛州戶(hù)籍或持有本地居住證滿(mǎn)1年的非戶(hù)籍人員（含學(xué)生、新生兒），需完成2025年度醫(yī)保繳費(fèi) $CITE_{16}$。
- 職工醫(yī)保：包含企事業(yè)單位在職及退休人員、靈活就業(yè)參保者，繳費(fèi)狀態(tài)正常且無(wú)斷保記錄。
病種范圍
青海省統(tǒng)一規(guī)定的26種門(mén)診特殊病慢性病，分為兩類(lèi)：- 一類(lèi)病種（12種）：高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性腎炎等，年度報(bào)銷(xiāo)限額6000元。
- 二類(lèi)病種（14種）：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、血友病等，年度限額8萬(wàn)元 $CITE_{18}$。
醫(yī)療證明要求
材料類(lèi)型 一類(lèi)病種示例 二類(lèi)病種示例 診斷證明 二級(jí)醫(yī)院出具，含6個(gè)月內(nèi)3次門(mén)診記錄 三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師簽字確認(rèn) 檢查報(bào)告 血糖/血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心電圖 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI） 其他證明 無(wú) 手術(shù)記錄、治療方案（如化療協(xié)議）
二、辦理流程與渠道
線(xiàn)上辦理
- 渠道：通過(guò)“青海醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序提交材料，支持電子簽名和材料智能識(shí)別。
- 時(shí)效：3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果以短信通知，電子版《認(rèn)定表》自動(dòng)同步至醫(yī)保系統(tǒng) $CITE_{16}$ $CITE_{19}$。
線(xiàn)下辦理
- 步驟：
- 至果洛州人民醫(yī)院或各縣醫(yī)保服務(wù)中心領(lǐng)取《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 由主治醫(yī)師填寫(xiě)病情摘要并蓋章；
- 提交至醫(yī)保窗口，現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取《特殊門(mén)診就醫(yī)證》 $CITE_{11}$ $CITE_{20}$。
- 步驟：
異地辦理
已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保者，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按果洛州本地政策執(zhí)行 $CITE_{14}$。
三、待遇保障與優(yōu)化
報(bào)銷(xiāo)比例提升
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例從55%提高至60%，職工醫(yī)保維持75%；
- 惡性腫瘤等二類(lèi)病種取消起付線(xiàn)，年度內(nèi)合規(guī)費(fèi)用按80%比例報(bào)銷(xiāo) $CITE_{12}$。
用藥與結(jié)算便利
- 長(zhǎng)處方政策：?jiǎn)未翁幏搅孔铋L(zhǎng)可開(kāi)12周，減少患者往返頻率；
- “雙通道”購(gòu)藥：支持定點(diǎn)醫(yī)院和指定藥店雙重渠道，抗癌藥等特殊藥品可直接刷卡結(jié)算 $CITE_{21}$。
動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
每年10月開(kāi)展資格復(fù)核，未提交復(fù)查材料或病情緩解者將暫停待遇。新增病種（如潰瘍性結(jié)腸炎）可隨時(shí)補(bǔ)充申請(qǐng) 。
青海果洛通過(guò)政策擴(kuò)面與服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)特殊門(mén)診“應(yīng)辦盡辦”?；颊咝柚攸c(diǎn)關(guān)注病種匹配度與材料完整性，利用線(xiàn)上預(yù)審功能避免反復(fù)跑腿。2025年政策進(jìn)一步強(qiáng)化公平性與便捷性，切實(shí)減輕慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
