2025年江蘇南京可辦理門診特殊病種的疾病共計(jì)18-25種，覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等重大疾病，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)91.2%。
南京市門診特殊病種（門特）政策針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療的高費(fèi)用疾病提供高比例報(bào)銷，2025年病種范圍進(jìn)一步優(yōu)化，分為基礎(chǔ)病種與補(bǔ)充病種兩類。以下從病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及流程進(jìn)行詳細(xì)說明：
一、門診特殊病種范圍
基礎(chǔ)病種（13-18種）
包括：- 惡性腫瘤（含門診放化療）
- 慢性腎功能衰竭（透析與非透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（含造血干細(xì)胞移植）
- 血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 艾滋病、肺結(jié)核、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
補(bǔ)充病種（5-7種）
新增高血壓Ⅲ期、糖尿?、蛐偷嚷圆≈匕Y階段，需符合特定臨床標(biāo)準(zhǔn)方可申請(qǐng)。
| 病種分類 | 代表性疾病 | 覆蓋類型 |
|---|---|---|
| 高費(fèi)用重癥 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異 | 職工/居民醫(yī)保均覆蓋 |
| 慢性病重癥 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥 | 需附加診斷證明 |
| 罕見病 | 血友病、苯丙酮尿癥 | 專項(xiàng)限額管理 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：基礎(chǔ)病種報(bào)銷89%（退休人員91.2%），補(bǔ)充病種50%-70%。
- 居民醫(yī)保（含學(xué)生） ：統(tǒng)一報(bào)銷85%-90%，部分病種年度限額提升至8萬元。
支付限額
- 惡性腫瘤、器官移植等病種年度限額20萬元，血友病等罕見病限額6萬元。
- 大病保險(xiǎn)對(duì)自付超2萬元部分無封頂線補(bǔ)充報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保年度起付線1000元，居民醫(yī)保200-300元，特殊病種360天內(nèi)僅計(jì)一次。
三、辦理流程與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
- 申請(qǐng)材料：需提供三甲醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告等，慢性病重癥需附加并發(fā)癥評(píng)估。
- 定點(diǎn)選擇：可選3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家藥店，透析等病種限1家機(jī)構(gòu)。
- 有效期：惡性腫瘤等病種長(zhǎng)期有效，其他病種需每2年復(fù)審。
南京市門特政策通過病種擴(kuò)容與待遇提升雙重優(yōu)化，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)。需注意病種認(rèn)定需嚴(yán)格符合臨床標(biāo)準(zhǔn)，建議提前咨詢醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。