48種全省統(tǒng)一門特病，職工和居民均可申請(qǐng)，即時(shí)或按月享受待遇。
2025年山東聊城申請(qǐng)門診特殊病（門特病）需滿足病種目錄、診斷證明、病歷資料等條件，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家審核確認(rèn)，通過后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。門特病是指需長(zhǎng)期門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高、納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的慢性或重癥疾病，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病并發(fā)癥、高血壓伴并發(fā)癥等48種全省統(tǒng)一病種，以及部分過渡期本地病種。申請(qǐng)須由二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理，提供近三年住院病歷或近一年連續(xù)門診病歷及檢查報(bào)告，由副主任醫(yī)師及以上專家審核，部分病種即時(shí)辦理，其他按月組織評(píng)審。待遇享受后，若年度醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)規(guī)定門檻，次年自動(dòng)退出；弄虛作假將取消資格并追責(zé)。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控、指紋/刷臉認(rèn)證等手段加強(qiáng)監(jiān)管，確?；鸢踩侠硎褂谩?
一、申請(qǐng)基本條件
病種范圍
2025年聊城市門特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的48種基本病種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、血友病等甲類病種，以及糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等乙類病種。過渡期內(nèi)（2024年底前）保留部分本地病種，2025年起僅執(zhí)行省統(tǒng)一目錄。不同險(xiǎn)種（職工/居民）病種數(shù)量略有差異，居民24種，職工39種。參保身份
申請(qǐng)人須為聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），參保狀態(tài)正常。外地轉(zhuǎn)入人員，病種與聊城一致的可直接備案，不一致的需重新申請(qǐng)。診斷與病歷要求
須提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的近三年二級(jí)綜合及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件；若無住院病歷，需提供二級(jí)綜合及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)?？乒⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)近一年連續(xù)治療的門診病歷原件或電子病歷打印件及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告。病歷資料須明確診斷，并符合各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
二、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)受理機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)人需向聊城市內(nèi)各二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。部分病種（如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管?。┯舍t(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)醫(yī)保部門復(fù)審，其余病種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接確認(rèn)。申請(qǐng)材料清單
- 本人身份證或社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷復(fù)印件（近三年）或門診病歷原件及檢查報(bào)告（近一年連續(xù)）。
- 相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如影像學(xué)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查等）。
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫）。
審核與確認(rèn)流程
- 即時(shí)辦理病種：惡性腫瘤、腎功能衰竭透析、器官移植抗排異、血友病、動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝、苯丙酮尿癥、0-17周歲殘疾和孤獨(dú)癥、重性精神疾病等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)組織專家審核，通過后即時(shí)備案享受待遇。
- 按月辦理病種：其他乙類病種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月至少組織一次專家審核（不少于2名副主任醫(yī)師），通過后推送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，自通過之日起享受待遇。
- 復(fù)審病種：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病（術(shù)后除外），醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后報(bào)醫(yī)保部門，每月組織復(fù)核，復(fù)核通過后享受待遇。
結(jié)果告知與備案
審核通過的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案并通知申請(qǐng)人；未通過的，5個(gè)工作日內(nèi)告知并解釋政策。備案信息全市互認(rèn)，市內(nèi)參保關(guān)系變動(dòng)無需重新申請(qǐng)。
三、待遇享受與退出機(jī)制
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：在職職工85%，退休職工90%；常規(guī)血液透析95%。
- 支付范圍：與核定病種相關(guān)的檢查、治療、藥品費(fèi)用，藥品限3-5種，中草藥按1種計(jì)算。
- 支付限額：按病種設(shè)定年度最高支付限額，超出部分不予報(bào)銷。
動(dòng)態(tài)管理與退出
- 年度審查：乙類病種一個(gè)自然年內(nèi)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過二級(jí)醫(yī)院住院起付線（職工600元、居民500元），次年不再享受門特病待遇。
- 違規(guī)退出：弄虛作假、轉(zhuǎn)借資格、冒名就醫(yī)等行為，取消門特病資格，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)，并追回醫(yī)保基金；情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。
- 身份變動(dòng)：參保險(xiǎn)種變化后，若病種不屬于新險(xiǎn)種保障范圍，待遇中止；恢復(fù)原險(xiǎn)種后可申請(qǐng)恢復(fù)資格。
四、監(jiān)管與服務(wù)優(yōu)化
智能監(jiān)管
醫(yī)保部門部署智能監(jiān)控系統(tǒng)，自動(dòng)篩查超量開藥、重復(fù)取藥、過度檢查等行為，實(shí)時(shí)報(bào)警。取藥須本人或已備案親屬通過指紋或刷臉認(rèn)證，防止冒名頂替。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
各二級(jí)綜合及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立門特病服務(wù)專區(qū)，專人負(fù)責(zé)受理、審核、結(jié)算。民辦機(jī)構(gòu)經(jīng)公開招標(biāo)可承擔(dān)門特病供藥服務(wù)。醫(yī)師須嚴(yán)格按臨床診療規(guī)范開藥，一般不超過1個(gè)月量，特殊情況可延長(zhǎng)至3個(gè)月。違規(guī)處理
- 醫(yī)師違規(guī)：徇私舞弊、偽造病歷等，取消醫(yī)保處方權(quán)，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。
- 機(jī)構(gòu)違規(guī)：暫停或取消門特病定點(diǎn)資格，追回醫(yī)?；?，并予以行政處罰或移送司法機(jī)關(guān)。
聊城市2025年門特病政策以全省統(tǒng)一病種目錄為基礎(chǔ)，通過規(guī)范申請(qǐng)流程、嚴(yán)格專家審核、動(dòng)態(tài)待遇管理和智能監(jiān)管，保障參?；颊吆侠砭歪t(yī)需求，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。申請(qǐng)人須如實(shí)提供病歷資料，遵守診療規(guī)范，共同維護(hù)公平公正的醫(yī)保環(huán)境。