需為寶雞醫(yī)保參保人員、確診特病目錄內病種、經二級甲等及以上醫(yī)院診斷、提交完整申請材料并通過鑒定。
2025年陜西寶雞申請門診特病的核心條件為：申請人須為寶雞市基本醫(yī)療保險參保人員，所患疾病屬于門診特病目錄內病種（I類46種、II類4種），需由二級甲等及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明及相關病歷資料，并按規(guī)定提交申請，經專家鑒定通過后方可享受門診特病待遇。申請方式靈活，可通過線上、線下或上門（行動不便者）辦理，待遇無起付線，按比例報銷，年度封頂，支持多病種疊加限額。
一、門診特病病種范圍
寶雞市門診特病實行分類管理，分為I類和II類，I類為全省統(tǒng)一保障病種，II類為寶雞市已有但不在全省統(tǒng)一范圍內的病種，自2023年7月1日起II類病種不再新增保障對象。
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種舉例 | 備注 |
|---|---|---|---|
I類 | 46種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析、精神疾病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 全省統(tǒng)一保障，可正常申請 |
II類 | 4種 | 白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎（聚乙二醇干擾素治療）、高脂血癥 | 不再新增保障對象，原享受者待遇至2024年12月31日 |
I類病種
I類門診特病涵蓋常見慢性病、重大疾病及部分罕見病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性腎功能不全、各類惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、透析、精神疾?。ê穹至寻Y、雙相障礙等）、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等共46種。參保人員確診上述病種后可按規(guī)定申請。II類病種
II類門診特病包括白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎（門診使用聚乙二醇干擾素治療）、高脂血癥。此類病種自2023年7月1日起不再新增保障對象，原已享受待遇者可繼續(xù)享受至2024年12月31日。
二、申請條件與所需材料
申請門診特病需滿足基本參保、病種符合、診斷權威、材料齊全四大條件，并經二級甲等及以上定點醫(yī)療機構鑒定通過。
條件類型 | 具體要求 | 說明 |
|---|---|---|
參保要求 | 寶雞市基本醫(yī)療保險參保人員（含職工、城鄉(xiāng)居民） | 需正常參保繳費 |
病種要求 | 所患疾病屬于I類或II類門診特病目錄內 | II類病種不再新增 |
診斷要求 | 二級甲等及以上定點醫(yī)療機構診斷 | 需兩名副主任醫(yī)師及以上專家鑒定 |
材料要求 | 身份證明、申請表、病歷資料、診斷證明等 | 詳見下述 |
基本條件
申請人須為寶雞市基本醫(yī)療保險正常參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。所患疾病必須屬于門診特病目錄內病種（I類46種、II類4種），且需經二級甲等及以上定點醫(yī)療機構確診。偏遠地區(qū)具備鑒定能力的一級定點醫(yī)療機構也可作為鑒定點。鑒定材料
申請門診特病需提交以下材料：- 基本資料：社?？ā⑨t(yī)保電子憑證或身份證等任一有效身份證明。
- 申請資料：《寶雞市門診慢特病病種待遇認定申請表》（可于鑒定機構領取或線上下載）。
- 病歷資料：近兩年二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷復印件或兩次以上門診病歷、診斷證明書、相關檢查化驗報告單。
- 其他材料：個別病種需提供其他必要證明（如部門說明、其他保險類型資料等）。
鑒定流程
- 線上申請：通過微信小程序“寶雞醫(yī)?！被颉奥”ｋU服務平臺”提交資料，由“全市慢特病鑒定專家?guī)臁眱擅麑＜遥ㄖ辽僖幻敝魅吾t(yī)師）在線鑒定。
- 線下申請：前往具備資質的二級甲等及以上定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構慢特病專家組鑒定。
- 上門鑒定：對年紀大、行動不便、失能臥床且無法線上申請者，可申請專家上門或遠程智能鑒定。
- 特殊病種綠色通道：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析病種可隨時受理、及時認定。
三、待遇標準與就醫(yī)管理
門診特病待遇不設起付線，按比例報銷，年度封頂，支持多病種疊加限額，實行“一站式結算”，鼓勵中西醫(yī)結合及集采藥物使用。
待遇項目 | 具體規(guī)定 | 備注 |
|---|---|---|
起付標準 | 無起付線 | 直接按比例報銷 |
報銷比例 | 按醫(yī)保目錄內比例報銷 | 乙類項目先自付5% |
年度限額 | 單病種年度封頂，多病種限額疊加 | 納入基本醫(yī)保年度最高支付限額 |
結算方式 | 定點醫(yī)藥機構“一站式結算” | 異地可零星報銷 |
支付范圍
凡與認定病種（含并發(fā)癥）相關的基本醫(yī)療保險用藥目錄（不含特藥）、診療項目、醫(yī)療服務設施及支付標準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等費用均可支付。無關或目錄外費用不予支付。乙類項目統(tǒng)一按5%先行自付后納入報銷。鼓勵中西醫(yī)結合及中醫(yī)適宜技術應用，支持使用集采藥物。待遇周期與限額
- 待遇周期：實行年度參保、年度享受，以自然年度為周期。取得門診特病身份后次月起享受待遇（惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、透析即時生效）。
- 年度限額：單病種年度最高支付限額按病種設定，多病種可疊加申報，限額按第一病種100%、第二病種50%、第三病種25%、第四病種12.5%依次類推計算，所有病種限額納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內管理。
就醫(yī)與購藥管理
- 本地就醫(yī)：在定點醫(yī)藥機構購藥實行“一站式結算”，處方量一般不超過1個月，特殊情況最長3個月。
- 異地就醫(yī)：已辦理異地備案者在異地定點機構發(fā)生的門診特病費用，可持處方、發(fā)票、費用清單回參保地零星報銷，執(zhí)行寶雞統(tǒng)一支付標準；未備案或非定點機構費用報銷比例下浮20個百分點。
門診特病政策切實減輕了寶雞市參保人員門診醫(yī)療負擔，通過明確的病種目錄、權威的鑒定流程、靈活的申請方式和優(yōu)厚的報銷待遇，為慢性病、特殊疾病患者提供了持續(xù)、規(guī)范、高效的醫(yī)療保障，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性和公平性。