需連續(xù)參保滿12個月且病種符合目錄范圍
申請門診特殊治療（門特）需滿足黑龍江省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)、特定病種目錄、定點醫(yī)療機構資質及完整申報材料四大核心條件。佳木斯市執(zhí)行省級政策框架，結合地方實際細化操作流程，確保參保人員權益公平可及。
一、參保狀態(tài)要求
連續(xù)繳費期限
參保人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月，中斷繳費不超過3個月可補繳續(xù)接。靈活就業(yè)人員需自行繳納年度保費，未繳費期間不享受門特待遇。參保類型覆蓋
職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，但不同參保類型對應報銷比例差異顯著（見表1）。
表1：佳木斯市門特待遇對比（2025年標準）
| 參保類型 | 起付標準（元/年） | 報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 800 | 85%-95% | 20萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 1200 | 70%-80% | 12萬元 |
二、病種與醫(yī)院資質
納入病種目錄
黑龍江省門特病種目錄涵蓋37類慢性病及重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等），佳木斯市增設地方特色病種2項。申請需提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明，且病種名稱與目錄完全對應。定點醫(yī)療機構選擇
首次申請需在佳木斯市醫(yī)保局公布的定點醫(yī)院（如佳木斯大學附屬第一醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院等）提交材料，后續(xù)治療可在選定醫(yī)院直接結算。跨區(qū)域轉診需辦理備案手續(xù)。
三、材料提交與審核
必備材料清單
醫(yī)保電子憑證或社保卡原件
近6個月內相關檢查報告及病歷
《黑龍江省門特待遇認定申請表》（需醫(yī)院科主任簽字）
參保人銀行卡復印件（用于待遇支付）
審核時效與復核
材料提交后15個工作日內完成審核，通過后次月起享受待遇。對未通過申請者，可補充材料后30日內申請復核。年度內未發(fā)生門特費用者，次年需重新提交認定申請。
四、動態(tài)管理與待遇終止
門特待遇有效期最長為5年，期間需每年進行資格復審。參保人出現(xiàn)斷繳、死亡或病種治愈等情況，待遇自動終止。2025年起，佳木斯試點推行門特待遇與家庭醫(yī)生簽約服務聯(lián)動機制，未簽約者年度支付限額降低10%。
門特政策通過減輕長期病患醫(yī)療負擔強化社會保障效能，建議申請人提前核對病種目錄與材料完整性，避免因信息誤差影響待遇享受。醫(yī)保部門提供線上預審通道，可通過“龍江醫(yī)保”APP提交電子材料進行初篩。
