參保滿1年以上且符合指定病種范圍
2025年河南新鄉(xiāng)參保人員若需辦理門診特殊病種，需滿足參保狀態(tài)正常、病種屬于醫(yī)保局公布的特定范圍，并提供二級(jí)及以上醫(yī)院的明確診斷證明。此外，患者需證明病情需長期門診治療，且相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用未通過其他醫(yī)保或商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。符合條件者可向當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門提交申請，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
一、參保條件
參保類型
參保人須為新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)職工需連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上，城鄉(xiāng)居民需在申請年度內(nèi)完成當(dāng)期保費(fèi)繳納。在保狀態(tài)
申請時(shí)未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)，且無欠費(fèi)記錄。
二、病種范圍
指定病種列表
病種需屬于河南省醫(yī)保局公布的《門診特殊病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等30余類。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄每年根據(jù)政策調(diào)整更新，2025年新增罕見病（如法布雷病）及慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如多發(fā)性硬化）。診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上醫(yī)院出具明確診斷結(jié)論，并附實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告等客觀依據(jù)。
| 病種類別 | 典型病種 | 診斷要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、乳腺癌 | 病理報(bào)告或影像學(xué)確診 |
| 終末期腎病 | 慢性腎功能衰竭 | 肌酐值≥707μmol/L或透析記錄 |
| 器官移植術(shù)后 | 腎移植、肝移植 | 手術(shù)記錄及抗排異治療方案 |
三、材料準(zhǔn)備
診斷證明
需加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注病種名稱、病情嚴(yán)重程度及治療必要性。病歷資料
包括門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告（近6個(gè)月內(nèi)有效）及用藥清單。身份與參保證明
身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保卡、參保繳費(fèi)記錄（職工需提供單位蓋章的繳費(fèi)證明）。
四、審核流程
提交申請
通過“河南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”線上提交或至醫(yī)保服務(wù)窗口遞交材料。初審階段
醫(yī)保部門在5個(gè)工作日內(nèi)核對材料完整性，缺失項(xiàng)需補(bǔ)正。專家審核
由醫(yī)保專家組對病種符合性進(jìn)行復(fù)核，復(fù)雜病例可能要求補(bǔ)充檢查。結(jié)果通知
審核通過后，參保人將收到短信或系統(tǒng)通知，并自次月起享受待遇。
符合條件的參保人應(yīng)確保材料真實(shí)完整，避免因信息不實(shí)導(dǎo)致審核失敗。政策細(xì)節(jié)可能隨年度調(diào)整，建議通過官方渠道獲取最新信息。