持有新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）且正常繳費(fèi)、經(jīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為特定門診病種且病情符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)、完整提交申請(qǐng)材料。
門診特病申請(qǐng)是烏魯木齊市醫(yī)保參保人員享受特殊疾病門診待遇的重要環(huán)節(jié)。為保障符合條件的參保人員及時(shí)享受待遇，現(xiàn)對(duì)申請(qǐng)條件進(jìn)行詳細(xì)說明。
一、核心申請(qǐng)條件
參保資格
- 新疆本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），醫(yī)保狀態(tài)正常且無欠費(fèi)。
- 異地參保人員需辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案后方可申請(qǐng)。
疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 疾病需屬于《新疆維吾爾自治區(qū)門診特殊慢性病病種目錄》（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
- 需由烏魯木齊市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院?？漆t(yī)師確診，并達(dá)到自治區(qū)規(guī)定的臨床標(biāo)準(zhǔn)（如特定檢查指標(biāo)、病程記錄等）。
材料完整性
- 《門診特殊慢性病申請(qǐng)鑒定表》（醫(yī)院蓋章生效）。
- 確診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)證明原件。
- 參保人身份證、社?？◤?fù)印件。
二、申請(qǐng)流程與時(shí)效
提交與初審
- 向就診醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希鯇徶芷诩s5-7個(gè)工作日。
- 材料缺失時(shí)需在10日內(nèi)補(bǔ)正，否則自動(dòng)駁回。
專家評(píng)審與公示
- 烏魯木齊市醫(yī)保局組織專家集中評(píng)審，每季度1次。
- 評(píng)審結(jié)果公示于市醫(yī)保局官網(wǎng)，異議期為7天。
待遇生效與有效期
病種類型 待遇有效期 復(fù)審要求 年度支付限額 惡性腫瘤/器官移植 終身有效 無需復(fù)審 職工醫(yī)保：8萬元/年 尿毒癥/系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3年 期滿前3個(gè)月申請(qǐng) 居民醫(yī)保：5萬元/年
三、特殊情形處理
異地確診患者
- 需提供外地三級(jí)醫(yī)院的診斷證明原件及轉(zhuǎn)診備案記錄。
- 材料需經(jīng)烏魯木齊市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。
病種變更與新增
- 已享受特病待遇者新增病種，需重新提交全套材料。
- 同一參保人最多可申報(bào)3個(gè)特病病種。
四、常見問題與關(guān)鍵提示
- 未成年申請(qǐng)人：需監(jiān)護(hù)人代辦，附出生證明及監(jiān)護(hù)人身份證。
- 材料造假后果：取消待遇資格，追回醫(yī)?；?，2年內(nèi)禁止申請(qǐng)。
- 政策動(dòng)態(tài)調(diào)整：2025年病種目錄或支付標(biāo)準(zhǔn)可能更新，需關(guān)注新疆醫(yī)保公眾號(hào)或市級(jí)政務(wù)大廳公告。
為確保門診特病待遇順利享受，建議參保人員在確診后30日內(nèi)完成申請(qǐng)，并定期核查個(gè)人醫(yī)保賬戶狀態(tài)及政策變動(dòng)，避免因信息滯后影響權(quán)益。
