62個病種范圍、參保狀態(tài)正常、二級及以上醫(yī)院診斷證明
2025年四川甘孜辦理門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、所患疾病屬于四川省醫(yī)保規(guī)定的62個門診特殊病種范圍（含慢性病33個、特殊病29個），并提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的完整診斷材料，經(jīng)甘孜州醫(yī)保局組織專家評審?fù)ㄟ^后可享受待遇。
一、核心辦理條件
參保要求
- 需參加四川省基本醫(yī)療保險（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并正常繳費，斷繳期間無法申請。
- 異地安置人員需提前辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，非甘孜州戶籍但參保地為本州的人員可直接申請。
病種范圍
- 慢性病（33個病種，含45個亞類）：高血壓（伴靶器官損害）、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 特殊病（29個病種，含40個亞類）：惡性腫瘤（門診放化療）、器官移植術(shù)后抗排斥治療、腎功能衰竭（血液透析）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 新增病種：2025年納入罕見病（如血友病、漸凍癥）及地方高發(fā)病（大骨節(jié)病、包蟲?。?，共覆蓋62個主病種及85個亞類。
地域與材料基礎(chǔ)條件
- 需通過單位或本人向甘孜州醫(yī)保局提交申請，甘孜州戶籍或參保地為本州。
- 必須提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷、關(guān)鍵檢查報告（如CT、MRI、病理報告等），材料需加蓋醫(yī)院公章。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ā⒔?寸免冠照片2張 | 未成年人需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證 |
| 醫(yī)療診斷文書 | 疾病診斷證明書（明確ICD編碼）、近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件、門診連續(xù)就診記錄（近3個月） | 惡性腫瘤需附加病理報告，器官移植需手術(shù)記錄，抑郁癥需三級醫(yī)院診斷證明 |
| 參保與單位證明 | 參保繳費憑證、《醫(yī)保手冊》復(fù)印件（靈活就業(yè)人員需社區(qū)或單位蓋章） | 跨省就醫(yī)需額外提交異地就醫(yī)申請表 |
三、辦理流程與時限
材料提交
- 線下：前往甘孜州醫(yī)保局或縣政務(wù)中心醫(yī)保窗口領(lǐng)取并填寫《門診特殊疾病申報認(rèn)定審批表》，附全套材料提交；
- 線上：通過四川醫(yī)保APP、甘孜醫(yī)保微信公眾號上傳電子材料（身份證、病歷掃描件等），系統(tǒng)自動初審。
- 時間節(jié)點：每季度最后一個月15日前提交，逾期將納入下一季度評審。
審核與備案
- 初審：由二級及以上定點醫(yī)院?？漆t(yī)生填寫診斷意見并蓋章，重點核查病歷完整性；
- 專家評審：甘孜州醫(yī)保局每季度組織醫(yī)療專家集中評審，周期為30-45個工作日；
- 結(jié)果通知：通過短信或電話告知，審核通過者需在5個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)備案，次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
報銷比例與限額
病種類別 報銷比例 年度支付限額（元） 起付線 慢性病 70%-85% 5,000-8,000 無 特殊病 80%-90% 20,000-50,000 500元（職工） 新增罕見病 85% 最高30,000 無 就醫(yī)管理
- 需在甘孜州定點醫(yī)療機構(gòu)就診，更換定點醫(yī)院需向醫(yī)保局申請變更；
- 異地就醫(yī)：已備案人員可在備案地定點醫(yī)院直接結(jié)算，未備案者需自費后回州報銷，需提供發(fā)票、費用清單等憑證。
續(xù)辦與復(fù)核
- 待遇有效期為2年（慢性病）或長期（特殊?。狡谇?strong>3個月需提交復(fù)審材料（近半年病歷及檢查報告）；
- 未按時復(fù)審者自動終止待遇，重新申請需按首次流程辦理。
五、注意事項
- 材料真實性：偽造診斷證明或病歷將被納入醫(yī)保失信名單，5年內(nèi)不得再次申請；
- 咨詢渠道：可撥打甘孜州醫(yī)保局電話0813-8209715或通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)查詢進(jìn)度；
- 政策銜接：門診特殊病種待遇與普通門診統(tǒng)籌、大病保險互補，費用優(yōu)先從特病限額中報銷。
2025年四川甘孜門診特殊病種政策通過擴大病種覆蓋、簡化線上流程及提高報銷比例，切實減輕長期用藥患者負(fù)擔(dān)。參保人員需重點關(guān)注病種范圍及材料要求，建議在每季度截止日前完成申請，確保待遇及時生效。