職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，符合63種Ⅰ類及5種Ⅱ類門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
2025年甘肅嘉峪關(guān)門診慢特病辦理對象為全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，需確診為Ⅰ類（63種全省統(tǒng)一病種）或Ⅱ類（潰瘍性結(jié)腸炎、運動神經(jīng)元病、干燥綜合征[舍格倫]、銀屑病、白癜風(fēng)）病種，并符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
- Ⅰ類病種：63種全省統(tǒng)一病種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等常見慢性病。
- Ⅱ類病種：5種地方補(bǔ)充病種，包括潰瘍性結(jié)腸炎、運動神經(jīng)元病、干燥綜合征[舍格倫]、銀屑病、白癜風(fēng)。
2. 特殊病種管理
- 高費用病種：血友病、惡性腫瘤門診治療、血液透析等10個病種，報銷比例更高。
- 淘汰病種：椎間盤突出自2024年1月起不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定患者按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇至周期結(jié)束。
二、辦理條件與資格認(rèn)定
1. 參保要求
- 身份條件：已參加嘉峪關(guān)市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費狀態(tài)。
- 病種條件：需由二級及以上定點醫(yī)院確診，符合對應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并并發(fā)癥、高血壓達(dá)到3級或合并靶器官損害）。
2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院。
- 申報時間：每月1-10日（特殊病種開通綠色通道，可隨時申報）。
- 申請材料：
- 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
1. 報銷比例與限額
| 參保類型 | 普通病種報銷比例 | 高費用病種報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定，不結(jié)轉(zhuǎn) |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 按病種設(shè)定，不結(jié)轉(zhuǎn) |
2. 待遇享受規(guī)則
- 多病種申報：最多可申報2個病種，年度支付限額為最高病種限額（按月分解）+500元定額之和。
- 待遇周期：以自然年度為單位，認(rèn)定次月起享受待遇，需每年復(fù)審，合格后方可續(xù)享。
四、注意事項
- 材料規(guī)范：診斷證明需注明具體病種、病程及相關(guān)檢查結(jié)果，由主治及以上醫(yī)師簽字確認(rèn)。
- 異地就醫(yī)：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，選擇“門特”類型，方可享受異地直接結(jié)算。
- 復(fù)審要求：每年期滿前需提交近3個月復(fù)查報告，未按時復(fù)審將暫停待遇。
符合條件的參保人員可通過定點醫(yī)院“一站式”辦理認(rèn)定，享受門診慢特病醫(yī)保報銷，有效減輕長期用藥及治療負(fù)擔(dān)。建議申報前咨詢認(rèn)定醫(yī)院或醫(yī)保部門，確保材料齊全、流程無誤。
