職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，所患疾病在《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
在四川瀘州，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員若想辦理特殊門診，需滿足所患疾病處于規(guī)定病種范圍且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)這兩個(gè)條件?！稙o州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》明確了相關(guān)的病種與規(guī)則，旨在保障參保人員能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（一）特殊門診政策背景
為保障瀘州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，瀘州市依據(jù)國家和四川省的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際，制定了《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》。該辦法對門診特殊疾病進(jìn)行了定義，即診斷清楚、治療方案明確，經(jīng)過前期治療后病情相對穩(wěn)定，需要長期門診維持治療，且主要治療藥物已納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，并納入瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
（二）可辦特殊門診的疾病種類
《辦法》涵蓋了多種疾病，可大致分為兩類：
- 普通類：包含高血壓病、腦血管疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核病、癲癇、慢性肝炎、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、痛風(fēng)、青光眼、重癥肌無力、精神類疾?。ㄈ珉p向情感障礙、抑郁癥、躁狂癥和癲癇所致精神障礙）等。
- 重大類：有惡性腫瘤放化療期、白血病、骨髓增生異常綜合征、耐多藥肺結(jié)核、腎功衰透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、地中海貧血、精神分裂癥、血友病、小兒腦癱、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
（三）與舊政策對比
《辦法》出臺(tái)后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診特殊疾病政策一致，且在原有政策基礎(chǔ)上有所增加。以下是新舊政策部分病種對比：
| 政策 | 包含病種舉例 |
|---|---|
| 舊政策 | 部分常見慢性病 |
| 新政策 | 除常見慢性病外，新增了一些重大疾病和精神類疾病 |
（四）享受待遇條件及相關(guān)規(guī)定
- 享受條件：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，其所患疾病在《辦法》規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，可申請辦理門診特殊疾病認(rèn)定，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)認(rèn)定后享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
- 重新認(rèn)定情況：在新辦法出臺(tái)前就已經(jīng)辦理門診特殊疾病的病種，部分情況可能需重新認(rèn)定；部分病種（如高血壓減退、結(jié)核病、精神類疾病等）在待遇享受2年后需繼續(xù)治療的患者，需重新申請認(rèn)定。
（五）申請流程及就醫(yī)要求
- 申請流程：參保人員需提供病歷等相關(guān)資料。長期居住在瀘州市統(tǒng)籌地區(qū)外的參保人員，還需提供符合標(biāo)準(zhǔn)要求的相關(guān)資料，由所屬單位或當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)協(xié)助辦理。具體標(biāo)準(zhǔn)詳見《瀘州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》。
- 就醫(yī)要求：參保人員就醫(yī)時(shí)需攜帶相關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。依據(jù)參保人員認(rèn)定的病種進(jìn)行就醫(yī)，如認(rèn)定了高血壓和糖尿病的參保人員，在一個(gè)自然年內(nèi)按規(guī)定就醫(yī)。
四川瀘州的特殊門診政策為參保人員提供了重要的醫(yī)療保障。明確的疾病種類、申請條件和流程，有助于參保人員更好地享受門診特殊疾病待遇。政策的不斷完善也體現(xiàn)了對參保人員健康權(quán)益的重視，在保障醫(yī)療需求的促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
