濟(jì)南市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)確診符合52種門診慢特病病種范圍者，均可辦理門診特病。
2025年，濟(jì)南市針對(duì)門診特病的辦理對(duì)象主要涵蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員，包括在職職工、退休人員、普通居民、大學(xué)生及少年兒童等群體，只要經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合門診特病病種目錄，即可按規(guī)定申請(qǐng)辦理。低保對(duì)象、特困人員、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象及支出型困難人口等特殊群體，在享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，還可獲得醫(yī)療救助補(bǔ)充保障。
一、基本參保條件
職工醫(yī)保參保人員
包括在職職工和退休人員，需正常參加濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為門診特病病種范圍內(nèi)疾病，即可向確診醫(yī)院醫(yī)保部門提出辦理申請(qǐng)。居民醫(yī)保參保人員
包括普通居民、大學(xué)生及少年兒童，需正常參加濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同樣需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為門診特病病種范圍內(nèi)疾病，方可申請(qǐng)辦理。部分病種需到指定認(rèn)定醫(yī)院集中辦理。大學(xué)生及少年兒童
在校大學(xué)生和少年兒童參保后，享受與普通居民同等的門診特病待遇，部分病種（如腦癱、孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療）有年度報(bào)銷限額。
二、門診特病病種范圍
Ⅰ類病種
主要包括惡性腫瘤的門診治療、尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療、白血病等。此類病種無(wú)起付線，報(bào)銷比例較高，部分病種報(bào)銷比例不低于75%。Ⅱ類病種
涵蓋高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、腦梗死（恢復(fù)期、后遺癥期）、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疾病。此類病種起付線為200元（社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及精神障礙無(wú)起付線），報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和人群不同，普通居民在50%-90%之間，大學(xué)生在70%-90%之間。門診藥品單獨(dú)支付病種
包括銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、潰瘍性結(jié)（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、戈謝病、法布雷病等罕見病及特殊疾病。此類病種參照門診特病管理，報(bào)銷政策與Ⅱ類病種類似。
病種分類 | 具體病種舉例 | 起付線 | 報(bào)銷比例（普通居民） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、嚴(yán)重精神障礙 | 無(wú) | 75%-90% | 與住院合并計(jì)算，60萬(wàn)元 |
Ⅱ類病種 | 高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病 | 200元（部分無(wú)） | 50%-90% | 與住院合并計(jì)算，25萬(wàn)元 |
門診藥品單獨(dú)支付 | 銀屑病、脊髓性肌萎縮癥、戈謝病 | 200元 | 50%-90% | 按病種限額執(zhí)行 |
三、特殊人群政策
低保對(duì)象、特困人員
經(jīng)民政部門認(rèn)定后，享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障。門診特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按70%給予救助，年度救助限額8萬(wàn)元；超過(guò)5000元的部分可再救助70%，年度再救助限額2萬(wàn)元。低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象
經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門認(rèn)定后，門診特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)3000元的部分按50%救助，年度救助限額8萬(wàn)元；超過(guò)1萬(wàn)元的部分可再救助70%，年度再救助限額2萬(wàn)元。支出型困難人口
因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難的大病患者，經(jīng)民政部門認(rèn)定后，可申請(qǐng)對(duì)認(rèn)定前12個(gè)月內(nèi)門診特病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)1.1萬(wàn)元的部分按60%救助，年度救助限額3萬(wàn)元。
2025年濟(jì)南市門診特病政策覆蓋廣泛，保障精準(zhǔn)，不僅惠及廣大參保人員，還通過(guò)醫(yī)療救助為特殊群體提供額外支持，切實(shí)減輕了慢性病、重大疾病及罕見病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
