2025年山西陽(yáng)泉共有46種疾病可納入門診慢特病保障范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，全省統(tǒng)一執(zhí)行準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇指導(dǎo)。
山西陽(yáng)泉市自2025年1月1日起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策，將治療周期長(zhǎng)、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合門診治療的46種疾病納入保障范圍，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、糖尿病、高血壓等常見重大和慢性疾病，參保患者可按規(guī)定享受門診報(bào)銷、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助多重保障，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊疾病
門診特殊疾病是指病情較重、診療復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門診治療的疾病，醫(yī)保待遇參照住院管理，不設(shè)年度支付限額，按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。
病種范圍
- 惡性腫瘤門診治療（含化療、放療）
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 結(jié)核病
- 重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）
- 再生障礙性貧血（慢性）
- 原發(fā)性骨髓纖維化
- 真性紅細(xì)胞增多癥
- 原發(fā)性血小板增多癥
- 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付
- 符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%
- 基金支付額度納入居民醫(yī)保年度最高支付限額
- 可疊加享受大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助
辦理流程
- 攜帶住院病歷、身份證、醫(yī)?？?/strong>等材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科門診診斷
- 醫(yī)生開具《慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種可“隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)”
二、門診慢性病
門診慢性病是指需長(zhǎng)期門診治療、病情相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的慢性疾病，按病種設(shè)置年度支付限額，基金支付比例與門診特殊疾病一致。
病種范圍
- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）
- 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥
- 腎病綜合征（原發(fā)性）
- 慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）
- 肝硬化（失代償期）
- 炎癥性腸病
- 脈管炎
- 股骨頭壞死
- 慢性骨髓炎（化膿性）
- 慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘
- 肺源性心臟病
- 高血壓3級(jí)（極高危）
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 心臟瓣膜病（器質(zhì)性）
- 慢性心力衰竭
- 病毒性肝炎（慢性）
- 重癥肌無(wú)力
- 阿爾茨海默病
- 癲癇
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
- 腦血管病后遺癥
- 帕金森病
- 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病
- 干燥綜合征[舍格倫]
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 系統(tǒng)性硬化癥
- 白癜風(fēng)
- 銀屑病
- 氟骨病
- 大骨節(jié)病
- 克山病
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 不設(shè)起付線，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付
- 符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%
- 按病種設(shè)置年度支付限額，多個(gè)病種可疊加享受（最高病種限額+其他病種50%限額）
- 可疊加享受大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助
辦理流程
- 攜帶住院病歷、身份證、醫(yī)保卡等材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？崎T診診斷
- 醫(yī)生開具《慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
表：山西陽(yáng)泉2025年門診慢特病分類與待遇對(duì)比
項(xiàng)目 | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 11種 | 35種 |
代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化 |
年度支付限額 | 不設(shè)，按統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 | 按病種設(shè)限，多病種可疊加 |
報(bào)銷比例 | 70% | 70% |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
辦理時(shí)限 | 20個(gè)工作日內(nèi)，部分病種即時(shí)辦結(jié) | 20個(gè)工作日內(nèi) |
適用人群 | 參保城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)保同步執(zhí)行 | 參保城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)保同步執(zhí)行 |
表：山西陽(yáng)泉2025年門診慢特病互斥病種示例
病種A | 互斥病種B | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
尿毒癥透析 | 器官移植抗排異治療（腎移植） | 不可同時(shí)享受待遇 |
肝硬化（失代償期） | 病毒性肝炎（慢性） | 不可同時(shí)享受待遇 |
慢性阻塞性肺疾病 | 支氣管哮喘、肺源性心臟病 | 不可同時(shí)享受待遇 |
原發(fā)性骨髓纖維化 | 惡性腫瘤（急性白血?。?/p> | 不可同時(shí)享受待遇 |
腎病綜合征（原發(fā)性） | 尿毒癥透析、器官移植抗排異治療（腎移植） | 不可同時(shí)享受待遇 |
山西陽(yáng)泉市2025年門診慢特病政策，通過(guò)統(tǒng)一病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付規(guī)則和待遇指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了公平普惠、保障有力的醫(yī)保目標(biāo)。無(wú)論是惡性腫瘤等重大疾病，還是糖尿病、高血壓等慢性病，患者都能在門診享受高比例報(bào)銷、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的多重保障，極大緩解了長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力。政策還優(yōu)化辦理流程，部分病種實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)”，體現(xiàn)了便民利民的服務(wù)導(dǎo)向。未來(lái)，全省還將逐步統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，讓更多參保群眾共享醫(yī)保改革紅利。
