44種
2025年江蘇泰州特殊門診病種涵蓋重大疾病、慢性病及精神類疾病三大類共44種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、精神分裂癥等，參保人員可按規(guī)定申請門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，減輕長期治療負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診病種范圍
1. 重大疾病類
- 惡性腫瘤（含放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）
- 慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上，包括血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
2. 慢性病類
- 兒童特殊疾病：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥
- 其他慢性病：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上合并靶器官損害）、慢性阻塞性肺病、肝硬化（失代償期）、帕金森氏病等
3. 精神類疾病
- 嚴(yán)重精神障礙：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
- 其他精神疾病：抑郁癥（中重度）、強(qiáng)迫癥（難治性）等
二、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線與報(bào)銷比例
| 病種類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高報(bào)銷限額 |
|---|---|---|---|
| 精神類疾病 | 無 | 75%（1.2萬元以上） | 1.2萬元 |
| 重大疾病、慢性病 | 400元 | 75%-90% | 8000元（職工醫(yī)保10萬元） |
| 兒童特殊疾病 | 400元 | 75% | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)，無單獨(dú)限額 |
2. 醫(yī)保類型差異
- 職工醫(yī)保：起付線400元，報(bào)銷比例95%，年度限額10萬元；
- 居民醫(yī)保：起付線400元，報(bào)銷比例75%，年度限額20萬元，大病保險(xiǎn)可補(bǔ)充報(bào)銷（起付線1.5萬元，1.5萬-10萬元報(bào)60%，10萬元以上報(bào)70%）。
三、申請條件與流程
1. 申請條件
- 泰州市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員；
- 所患疾病屬于上述病種目錄范圍；
- 提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料（如病理報(bào)告、出院小結(jié)等）。
2. 申請流程
| 步驟 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 準(zhǔn)備材料 | 身份證、醫(yī)保卡、近期病歷、診斷證明（需副主任及以上醫(yī)師簽字）、《特殊病種申請表》 |
| 提交申請 | 前往定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或通過“江蘇醫(yī)保云”APP、泰州醫(yī)保公眾號線上提交 |
| 審核備案 | 醫(yī)院初審→醫(yī)保專家委員會(huì)評審（20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)） |
| 待遇生效 | 評審?fù)ㄟ^后發(fā)放特殊門診專用病歷，自當(dāng)月起享受報(bào)銷待遇 |
四、就醫(yī)與結(jié)算規(guī)范
1. 就醫(yī)范圍
- 市內(nèi)就醫(yī)：可在泰州市內(nèi)任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需轉(zhuǎn)診；
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案報(bào)銷比例降低10%-15%。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 持醫(yī)?？?特殊門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付全款；
- 藥店購藥需憑定點(diǎn)醫(yī)院處方，在指定藥店享受報(bào)銷。
特殊門診政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例，為泰州參?；颊咛峁┝顺掷m(xù)的門診醫(yī)療保障。建議符合條件的參保人員及時(shí)準(zhǔn)備材料申請，確保待遇有效享受。
