2個(gè)工作日
2025年福建泉州門診特殊病種（門特病） 辦理可通過(guò)線上“即申即享”或線下窗口提交材料，職工醫(yī)保覆蓋29種病種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋34種，審核通過(guò)后可享受門診費(fèi)用高比例報(bào)銷，高血壓、糖尿病等3個(gè)病種支持系統(tǒng)自動(dòng)匹配認(rèn)定，無(wú)需上傳材料。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保與繳費(fèi)要求
- 參保類型：泉州職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無(wú)欠費(fèi)。
- 病種范圍：
- 職工醫(yī)保：含惡性腫瘤門診放化療、高血壓（Ⅲ期或合并并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）等29種，部分病種（如惡性腫瘤）長(zhǎng)期有效，高血壓、糖尿病需每1-3年復(fù)審。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在職工醫(yī)?；A(chǔ)上新增兒童先天性心臟病、塵肺病等5種，共34種，罕見?。ㄈ绺曛x?。﹩为?dú)設(shè)定封頂線（50萬(wàn)元）。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與機(jī)構(gòu)要求
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：需符合《福建省門診慢特病病種認(rèn)定細(xì)則》，例如高血壓需達(dá)到3級(jí)（收縮壓≥180mmHg）或合并心功能不全，糖尿病需合并腎?。á笃诩耙陨希┑炔l(fā)癥。
- 醫(yī)院資質(zhì)：診斷證明、病歷等材料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)機(jī)構(gòu)診斷不予認(rèn)可。
二、辦理渠道與流程
1. 線上“智能辦”與普通申請(qǐng)（推薦）
| 平臺(tái)名稱 | 入口路徑 | 操作優(yōu)勢(shì) | 支持病種 |
|---|---|---|---|
| 閩政通APP | 【醫(yī)保服務(wù)】→【門診慢特病申請(qǐng)】 | 材料上傳、進(jìn)度查詢、證明打印一體化 | 全部病種 |
| 福建醫(yī)療保障小程序 | 【全部】→【門診慢特病申請(qǐng)】 | 微信內(nèi)直接操作，無(wú)需下載APP | 全部病種 |
| “智能辦”通道 | 登錄上述平臺(tái)自動(dòng)觸發(fā)提醒 | 系統(tǒng)匹配ICD診斷編碼，即申即享 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療 |
- 通用步驟：
- 填寫信息：錄入姓名、身份證號(hào)、參保類型及病種。
- 上傳材料：《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)生簽字蓋章）、近2年病歷、檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄）。
- 提交審核：醫(yī)保部門2個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信通知。
2. 線下窗口辦理（適合老年人等群體）
- 辦理地點(diǎn)：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦公室（部分醫(yī)院支持“一站式辦理”）。
- 流程：提交材料→工作人員核驗(yàn)原件→系統(tǒng)錄入→3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過(guò)后發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》。
三、材料清單與要求
1. 必備基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份憑證 | 身份證、社保卡原件及復(fù)印件，或醫(yī)保電子憑證 | 兒童可用戶口本替代身份證 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 需二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章 |
| 病歷資料 | 近2年住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷 | 門診病歷需包含3次以上就診記錄 |
2. 病種特異性材料
- 高血壓：非同日三次診室血壓記錄、心臟彩超報(bào)告或并發(fā)癥檢查單（如腎功能異常）。
- 糖尿病：糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、眼底檢查單（視網(wǎng)膜病變）或糖尿病足 Wagner分級(jí)≥2級(jí)證明。
- 惡性腫瘤：病理檢查報(bào)告、CT/MRI影像學(xué)報(bào)告或放療/化療方案。
四、報(bào)銷政策與待遇
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度起付線 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層醫(yī)院 | 90%-95%（退休95%） | 80%-85% | 0元（基藥免付） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 88%-93%（退休93%） | 70%-75% | 600元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 85%-90%（退休90%） | 60%-70% | 600元 |
額外福利：簽約家庭醫(yī)生報(bào)銷比例提高5%，跨省就醫(yī)備案后直接結(jié)算（比例約65%）。
2. 年度封頂線
- 高血壓/糖尿病：職工醫(yī)保6000元、居民醫(yī)保4000元。
- 惡性腫瘤、尿毒癥：與住院合并封頂，職工14萬(wàn)元、居民12萬(wàn)元。
- 罕見病：?jiǎn)为?dú)封頂（如50萬(wàn)元），不占用普通病種額度。
五、注意事項(xiàng)與進(jìn)度查詢
1. 關(guān)鍵提示
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)文件，逾期需重新提交。
- 異地就醫(yī)：已認(rèn)定病種的參保人，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案后，可在省外定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
- “一病一治”：不同病種處方需分開結(jié)算，避免混合報(bào)銷影響待遇。
2. 進(jìn)度查詢與結(jié)果使用
- 線上查詢：登錄閩政通APP→【我的】→【辦件查詢】，或通過(guò)申請(qǐng)平臺(tái)接收短信通知。
- 待遇生效：審核通過(guò)后立即生效，可在選定的1-3家定點(diǎn)醫(yī)院門診直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷費(fèi)用實(shí)時(shí)到賬。
泉州門特病辦理已實(shí)現(xiàn)“線上為主、線下補(bǔ)充”的便捷服務(wù)，參保人可優(yōu)先通過(guò)“閩政通APP”或“福建醫(yī)療保障小程序”提交申請(qǐng)，高血壓、糖尿病患者可體驗(yàn)“即申即享”快速通道，確保證明材料完整、醫(yī)院資質(zhì)合規(guī)即可高效完成認(rèn)定，享受門診費(fèi)用減負(fù)福利。