3-5個(gè)工作日完成審核
2025年江蘇鎮(zhèn)江參保人員若需辦理特殊門診，需滿足特定病種診斷、連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月以上，且提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完整病歷及檢查報(bào)告。符合條件者可向參保地醫(yī)保部門提交申請(qǐng)，享受相應(yīng)門診待遇。
一、特殊門診覆蓋病種范圍
重大疾病類
包括惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等，需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄等醫(yī)學(xué)證明。慢性病類
如糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等，需連續(xù)用藥記錄及近半年相關(guān)檢查報(bào)告。其他特定病種
例如血友病、帕金森病等，需?？?/span>醫(yī)師出具診斷證明及治療方案。
表格1：常見特殊門診病種及認(rèn)證要求
| 病種類型 | 認(rèn)證材料要求 | 年度待遇限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄 | 150,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 眼底檢查、腎功能報(bào)告 | 80,000 |
| 尿毒癥透析 | 透析記錄、腎內(nèi)科醫(yī)師證明 | 120,000 |
二、參保及繳費(fèi)條件
參保狀態(tài)
需為鎮(zhèn)江市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且無欠費(fèi)記錄。繳費(fèi)年限
職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，居民醫(yī)保需在年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)。異地參保人員
需提供居住證明或就業(yè)證明，并由參保地醫(yī)保部門出具轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。
表格2：不同參保類型辦理特殊門診的差異
| 參保類型 | 繳費(fèi)要求 | 待遇比例（本地就醫(yī)） | 異地結(jié)算限制 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月 | 85%-90% | 需備案，比例降低5% |
| 居民醫(yī)保 | 年度內(nèi)全額繳費(fèi) | 70%-75% | 不支持異地結(jié)算 |
三、申請(qǐng)材料及流程
必備材料
身份證及社保卡原件；
近1年內(nèi)完整病歷、檢查報(bào)告、病理證明等；
填寫《特殊門診申請(qǐng)表》并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。
辦理流程
提交申請(qǐng)：通過“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)或線下醫(yī)保窗口遞交材料；
審核評(píng)估：醫(yī)保部門組織專家審核，必要時(shí)安排復(fù)檢；
待遇生效：審核通過后，次月起享受特殊門診報(bào)銷待遇。
表格3：線上線下辦理渠道對(duì)比
| 渠道類型 | 辦理時(shí)限 | 材料提交方式 | 咨詢電話 |
|---|---|---|---|
| 線上平臺(tái) | 3個(gè)工作日 | 上傳電子材料 | 0511-12393 |
| 線下窗口 | 5個(gè)工作日 | 原件現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn) | 0511-8888000 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式
起付標(biāo)準(zhǔn)
與住院起付線合并計(jì)算，職工醫(yī)保為800元/年，居民醫(yī)保為1200元/年。報(bào)銷比例
職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%；居民醫(yī)保按檔位報(bào)銷70%-75%。結(jié)算流程
就診時(shí)出示社保卡直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按特殊門診待遇劃扣，無需墊付。
特殊門診政策旨在減輕長(zhǎng)期病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，避免因信息不符影響審核。醫(yī)保部門將定期復(fù)核待遇資格，動(dòng)態(tài)調(diào)整病種及標(biāo)準(zhǔn)以保障公平性。建議符合條件的參保人及時(shí)辦理，充分享受醫(yī)療保障權(quán)益。