2025 年 1 月 1 日起，陽泉執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度。參保居民申請(qǐng)門診慢特病需按規(guī)定準(zhǔn)備材料，通過指定方式申報(bào)，經(jīng)審核符合條件者可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。具體辦理流程如下：
一、了解門診慢特病病種范圍
門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，共 46 種。
- 門診特殊疾?。?1 種）：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙等）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門診慢性?。?5 種）：涵蓋糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病 3 - 5 期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病等，具體病種可參考相關(guān)醫(yī)保文件。
二、確認(rèn)申請(qǐng)條件
- 參保狀態(tài)正常，為陽泉市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 所患疾病屬于上述 46 種門診慢特病范圍，且符合相應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。例如高血壓需達(dá)到 3 級(jí)（極高危）。
三、準(zhǔn)備申請(qǐng)材料
- 通用材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書；確診病歷（申報(bào)惡性腫瘤門診治療、血友病、尿毒癥透析、白癜風(fēng)、銀屑病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、氟骨病、大骨節(jié)病和克山病可提供門診病歷資料，其他病種提供住院病歷資料）；近期檢查報(bào)告及化驗(yàn)報(bào)告；醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件。
- 特定病種補(bǔ)充材料：部分病種可能需補(bǔ)充特定檢查報(bào)告，如申報(bào)惡性腫瘤門診治療需提供病理結(jié)果等。具體要求可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、選擇申報(bào)方式
- 線上申報(bào)：可通過 “山西醫(yī)保” 微信公眾號(hào)或山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳提交申請(qǐng)。首次使用需完成實(shí)名認(rèn)證并綁定醫(yī)保電子憑證。操作步驟如下：
- 進(jìn)入公眾號(hào) “服務(wù)大廳”，選擇 “慢性病申報(bào)” 模塊；
- 填寫患者基本信息、病種及診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；
- 上傳病歷資料（住院病歷首頁、檢查報(bào)告等，單文件需小于 5MB），確認(rèn)后電子簽名提交。提交后可通過 “慢性病申報(bào)記錄” 實(shí)時(shí)查看審核狀態(tài)。
- 線下申報(bào)：持病歷資料到門診慢特病申報(bào)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室申請(qǐng)辦理。
五、審核流程及等待結(jié)果
- 非定額病種（如糖尿病）：隨時(shí)受理，審核通過后即時(shí)享受待遇。
- 定額病種（如冠心?。?/strong>：每月 1 - 20 日受理，次月 1 日起享受待遇。審核周期一般為 3 - 5 個(gè)工作日，具體以實(shí)際情況為準(zhǔn)。審核結(jié)果將通過申報(bào)平臺(tái)反饋，如審核未通過，可根據(jù)反饋意見補(bǔ)充材料或申訴。
六、享受待遇
- 居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%。
- 門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病病種設(shè)置年度支付限額，按季度予以管理。同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，按相應(yīng)原則享受待遇 。
- 門診慢特病醫(yī)保基金支付額度納入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~計(jì)算。門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
辦理 2025 年山西陽泉門診慢特病，需先明確病種范圍與自身?xiàng)l件，準(zhǔn)備好材料后，選擇線上或線下方式申報(bào)，耐心等待審核結(jié)果，審核通過即可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
