職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員、確診74種指定病種且符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
2025年廣西來賓市特殊病種辦理覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群，需滿足國家及地方規(guī)定的病種范圍，并持有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)學(xué)診斷證明。辦理流程線上線下結(jié)合，年度審核及材料更新為持續(xù)享受待遇的核心要求。
一、適用人群范圍
參保類型
- 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：涵蓋企事業(yè)單位在職及退休人員、靈活就業(yè)參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童及新生兒。
醫(yī)學(xué)條件
- 確診病種：需屬于國家醫(yī)保局規(guī)定的74種特殊病種（含惡性腫瘤、尿毒癥、血友病等）及廣西地方補(bǔ)充病種（如地中海貧血）。
- 診斷證明：由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師出具，包含病程記錄、檢查報(bào)告及治療方案。
二、病種分類與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
類別 代表病種 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄 慢性病 糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期 連續(xù)1年以上治療記錄，合并心/腦/腎靶器官損害 罕見病 脊髓性肌萎縮癥、苯丙酮尿癥 基因檢測報(bào)告、罕見病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院確診 特殊情形
- 異地確診患者：持外省三級醫(yī)院診斷證明，需經(jīng)來賓市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
- 未成年人：法定監(jiān)護(hù)人可代辦，需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證。
三、辦理流程與材料清單
線上辦理
- 渠道：“廣西醫(yī)保”微信公眾號、“來賓醫(yī)?！盇PP，上傳材料后3個工作日內(nèi)審核。
- 步驟：身份認(rèn)證→選擇病種→上傳材料→提交申請→電子證照簽發(fā)。
線下辦理
材料清單：
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》（原件）
- 近期病歷資料（出院小結(jié)、檢查報(bào)告單、長期醫(yī)囑復(fù)印件）
- 申請人醫(yī)?？?、身份證（正反面復(fù)印件）
- 1寸免冠照片2張
受理地點(diǎn)：市縣醫(yī)保服務(wù)大廳、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科（如來賓市人民醫(yī)院）。
四、待遇保障與注意事項(xiàng)
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-95%，退休人員按年齡遞增2%-8%。
- 居民醫(yī)保：低檔繳費(fèi)報(bào)銷50%，高檔繳費(fèi)及“兩病”患者提升至65%-80%。
年度審核
- 時間：待遇資格到期前1個月提交復(fù)審材料。
- 材料更新：新增檢查報(bào)告、當(dāng)前治療方案，未通過審核則次年停止待遇。
異地就醫(yī)
- 備案要求：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地備案，選擇就醫(yī)地3家定點(diǎn)醫(yī)院。
- 結(jié)算方式：持社保卡直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地政策執(zhí)行。
廣西來賓市特殊病種政策通過多層次保障減輕患者負(fù)擔(dān)，參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種動態(tài)調(diào)整及年審要求，確保材料真實(shí)完整。首次辦理建議優(yōu)先選擇二級以上公立醫(yī)院，避免因材料不全影響待遇生效。