肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，患有門特病種目錄內(nèi)疾病，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)。
2025年廣東肇慶門特病辦理主要面向本市職工醫(yī)保參保滿6個(gè)月且正常參保、居民醫(yī)保參保人，并患有醫(yī)保門特病種目錄內(nèi)疾病，經(jīng)指定醫(yī)院診斷確認(rèn)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)者。辦理后可在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特待遇，部分病種報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，限額當(dāng)期有效。
一、門特病基本概念
門特病定義
門特病是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，其醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。政策背景
廣東肇慶門特病管理遵循國家和省醫(yī)保政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一病種目錄，旨在提高門診保障水平，減輕患者負(fù)擔(dān)。實(shí)施意義
門特病政策保障了慢性病、重性精神病、惡性腫瘤等患者長期門診治療需求，提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)社會(huì)公平。
二、2025年廣東肇慶門特病辦理資格
參保要求
職工醫(yī)保需累計(jì)參保滿6個(gè)月且處于正常參保狀態(tài)，居民醫(yī)保參保人無需額外繳費(fèi)即可申請(qǐng)。疾病范圍
肇慶市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特病目錄，共納入54-56種疾病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、重性精神病等。診斷與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需由指定醫(yī)院具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生診斷，符合門特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，既往確診者可憑既往材料審核確認(rèn)。
病種類別 | 代表病種 | 年度最高支付限額（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保） |
|---|---|---|
慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺 | 500/400（季度） |
惡性腫瘤 | 惡性腫瘤（化療、放療） | 15萬/12萬 |
透析 | 慢性腎功能不全（血透、腹透治療） | 15萬/12萬 |
重性精神病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙 | 1000/800（季度） |
器官移植術(shù)后 | 腎臟、心臟、肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | 1.7萬/1.3萬 |
其他專科疾病 | 地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等 | 1000-1.4萬/800-1.1萬 |
三、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)步驟
（1）參保人向指定醫(yī)院提出門特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)；
（2）經(jīng)具備資質(zhì)醫(yī)生診斷，符合標(biāo)準(zhǔn)者填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
（3）醫(yī)院科室復(fù)核并上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，資格審核通過后享受待遇。所需材料
身份證原件、既往病歷資料、相關(guān)檢查化驗(yàn)單、診斷證明等。審核與確認(rèn)
審核通過后可在選定醫(yī)院直接記賬報(bào)銷，審核前費(fèi)用不報(bào)銷，住院期間不享受門特待遇。
申請(qǐng)環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
提出申請(qǐng) | 參保人向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門特病種待遇認(rèn)定 |
醫(yī)生診斷 | 具備資質(zhì)醫(yī)生診斷，填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
醫(yī)院復(fù)核 | 醫(yī)院科室對(duì)照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案 |
待遇享受 | 審核通過后在選定醫(yī)院直接記賬報(bào)銷 |
四、待遇與保障
報(bào)銷比例
門特病不設(shè)起付線，惡性腫瘤、透析、重性精神病等參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（職工80%-85%、居民70%），其他病種職工80%、居民65%。封頂線
各病種設(shè)季度或年度最高支付限額，當(dāng)期有效、不滾存、不累計(jì)，總費(fèi)用不得超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。就醫(yī)管理
參保人選定門特治療醫(yī)院后原則上一年內(nèi)不變更，部分病種限1家醫(yī)院，部分病種可選多家醫(yī)院。
病種類型 | 報(bào)銷比例（職工/居民） | 就醫(yī)管理要求 |
|---|---|---|
重性精神病、透析、惡性腫瘤化療放療 | 80%-85%/70% | 需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院 |
慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等） | 80%/65% | 可在多家定點(diǎn)醫(yī)院就診 |
器官移植術(shù)后 | 80%/65% | 需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院 |
其他專科疾病 | 80%/65% | 部分需選定醫(yī)院，部分無需 |
2025年廣東肇慶門特病政策通過明確參保資格、疾病范圍、申請(qǐng)流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)，為慢性病、重性精神病、惡性腫瘤等患者提供了門診長期治療保障，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性。
