15類(lèi)慢性疾病及特殊病種可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，需經(jīng)婁底市醫(yī)保局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。
門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病”）是指需長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性疾病或特殊病種，符合條件的參保人員可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。2025年湖南婁底門(mén)特病辦理需滿(mǎn)足疾病類(lèi)型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)等核心條件，具體如下：
（一）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種類(lèi)型：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)等15類(lèi)省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定病種，新增兒童罕見(jiàn)病及精神類(lèi)疾病試點(diǎn)。
診斷材料要求：需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等客觀(guān)證據(jù)，且診斷結(jié)論需符合《湖南省門(mén)特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
特殊病種附加條件：如器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案；精神類(lèi)疾病需由市級(jí)以上精神專(zhuān)科醫(yī)院出具診斷證明。
（二）申請(qǐng)流程與資質(zhì)審核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：婁底市醫(yī)保局公布的32家門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)院（如婁底市中心醫(yī)院、湘中煤炭醫(yī)院）可受理申請(qǐng)，非指定機(jī)構(gòu)材料無(wú)效。
材料提交與初審：參保人需提交身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明原件及復(fù)印件，由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行完整性初審。
專(zhuān)家評(píng)審與公示：初審通過(guò)后，由醫(yī)保局組織專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)學(xué)必要性評(píng)審，結(jié)果公示5個(gè)工作日，無(wú)異議后發(fā)放《門(mén)特病診療手冊(cè)》。
（三）待遇享受與年度復(fù)核
報(bào)銷(xiāo)比例與限額：在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為75%-90%，退休人員提高5%，年度支付限額按病種分級(jí)設(shè)定（如惡性腫瘤年限額8萬(wàn)元，糖尿病并發(fā)癥年限額2萬(wàn)元）。
動(dòng)態(tài)復(fù)核機(jī)制：每季度需至定點(diǎn)醫(yī)院更新治療方案，年度復(fù)核未通過(guò)者將暫停待遇，恢復(fù)需重新提交病情進(jìn)展證明。
| 對(duì)比項(xiàng) | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 75%-90% | 80%-95% |
| 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 1200元 | 800元 |
| 材料復(fù)核周期 | 每季度1次 | 每半年1次 |
門(mén)特病辦理需嚴(yán)格遵循疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程規(guī)范，參保人應(yīng)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院名單及材料完整性要求，避免因資料缺失延誤審核。醫(yī)保政策調(diào)整可能影響待遇標(biāo)準(zhǔn)，建議定期通過(guò)婁底市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線(xiàn)獲取最新信息。
