2025年保山市門診特殊病種申請需滿足戶籍、病種范圍、醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)保參保4項(xiàng)核心條件。
符合云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員，經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院確診為政策規(guī)定病種，且提交完整材料后，可申請門診特殊病種待遇，享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
一、 申請資格條件
戶籍與參保要求
- 申請人需為保山市戶籍或持有本地居住證滿1年。
- 連續(xù)參加云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿2年，且申請時(shí)繳費(fèi)狀態(tài)正常。
病種范圍限制
病種需列入《云南省門診特殊病種目錄（2025版）》，包含惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等32類疾?。ㄒ娤卤恚?/p>
病種大類 具體疾病示例 覆蓋人群 慢性腎功能衰竭 尿毒癥期需透析治療 職工/居民醫(yī)保 血液系統(tǒng)疾病 白血病、重型再生障礙性貧血 僅限職工醫(yī)保 自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 職工/居民醫(yī)保
二、 醫(yī)學(xué)證明材料
診斷證明
- 由二級及以上公立醫(yī)院專科醫(yī)師出具，明確標(biāo)注疾病名稱、分期及治療方案（如化療、透析等）。
- 需加蓋醫(yī)院疾病診斷專用章，且診斷時(shí)間在6個月內(nèi)有效。
輔助檢查報(bào)告
提供與病種相關(guān)的病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告或實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（如HIV RNA檢測、腫瘤標(biāo)志物篩查）。
三、 申請流程與材料
提交材料清單
- 《云南省門診特殊病種申請表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載）；
- 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件；
- 近期1寸免冠照片2張；
- 完整病歷資料（含入院記錄、檢查單、出院小結(jié)）。
審核與公示
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成審核，通過后公示7天。
- 公示無異議者，發(fā)放《門診特殊病種醫(yī)療證》，次月起享受待遇。
成功申請后，患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)保類型及病種浮動，最高可達(dá)90%。未通過審核者可補(bǔ)充材料重新申請，或通過醫(yī)保爭議調(diào)解機(jī)制申訴。政策執(zhí)行以云南省醫(yī)保局最終解釋為準(zhǔn)。
