2025年，凡在江西省南昌市參加基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），所患疾病符合全省統(tǒng)一發(fā)布的《門診慢性病、特殊病病種目錄》，并達(dá)到相應(yīng)病種《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的參保人員，均可申請辦理門診特殊慢性?。ê喎Q“門特”）待遇資格。
在2025年，符合辦理南昌市門診特殊慢性病（門特）資格的人員，核心在于其參保身份、所患疾病種類及醫(yī)學(xué)診斷是否達(dá)到官方標(biāo)準(zhǔn)。申請人必須是參加了南昌市基本醫(yī)療保險的職工或城鄉(xiāng)居民。其患有疾病必須屬于江西省統(tǒng)一公布的門診慢特病病種目錄范圍之內(nèi)，該目錄涵蓋了35種基本病種和32種拓展病種，總計67個病種，基本覆蓋了各年齡段常見、需長期門診治療的慢性病與特殊病 。最關(guān)鍵的是，申請人的病情必須經(jīng)過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范診斷，并提供符合《江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)審核認(rèn)定通過后，方可獲得相應(yīng)的門特待遇資格 。
一、 申請人員的基本參保資格
參保類型 申請門特待遇的人員，其基本前提是必須在南昌市參加了有效的基本醫(yī)療保險。這主要分為兩大類：職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。所有符合條件的參保人均可按規(guī)定申請。
參保狀態(tài) 申請人必須處于正常參保繳費狀態(tài)。對于職工醫(yī)保人員，通常要求連續(xù)繳費或按規(guī)定補(bǔ)繳。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，需在當(dāng)年度已成功參保并繳費。中斷繳費期間一般無法享受或申請門特待遇。
地域范圍 雖然門特政策由江西省統(tǒng)一制定，但申請和待遇享受主要在參保地進(jìn)行。南昌市的參保人員需按照南昌市醫(yī)保部門的具體流程在本地申請和就醫(yī)。
二、 疾病病種的納入范圍
全省統(tǒng)一的病種目錄 江西省實行全省統(tǒng)一的門診慢特病管理，南昌市嚴(yán)格遵循此規(guī)定。2025年，納入保障范圍的病種包括35種基本病種和32種拓展病種 。基本病種由全省統(tǒng)一納入保障，確保了基礎(chǔ)的公平性；拓展病種則允許各地根據(jù)實際情況納入，南昌市已將符合條件的病種納入。
常見病種示例 常見的門特病種包括但不限于：惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、高血壓（伴有靶器官損害）、冠心病（心功能不全）、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。
病種目錄的動態(tài)調(diào)整 江西省醫(yī)療保障行政部門會根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金承受能力，適時對《病種目錄》和《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行調(diào)整和完善 。2025年的具體病種以官方最新發(fā)布為準(zhǔn)。
以下表格對比了門特病種的主要類別及其特點：
對比項 | Ⅰ類門特病種 | Ⅱ類門特病種 |
|---|---|---|
疾病嚴(yán)重程度 | 通常為病情嚴(yán)重、治療周期極長、費用高昂的疾病 | 病情相對較輕、但仍需長期門診治療的慢性病 |
常見病種舉例 | 惡性腫瘤門診放化療、器官移植后抗排異、慢性腎功能衰竭透析、血友病 | 糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病 |
待遇享受期限 | 多為長期或永久有效 | 通常設(shè)定有效期（如2年、5年），期滿需復(fù)審 |
報銷比例與限額 | 報銷比例較高，年度支付限額通常也更高 | 報銷比例和年度限額相對Ⅰ類較低 |
認(rèn)定材料要求 | 要求更為嚴(yán)格，通常需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院小結(jié)、疾病診斷證明書及關(guān)鍵檢查報告 | 要求相對簡化，但仍需明確的診斷證明和相關(guān)檢查依據(jù) |
三、 醫(yī)學(xué)診斷與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請門特資格的核心是醫(yī)學(xué)認(rèn)定。江西省制定了全省統(tǒng)一的《門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。申請人所患疾病的診斷必須符合該標(biāo)準(zhǔn)中對應(yīng)病種的具體醫(yī)學(xué)指標(biāo)，例如特定的實驗室檢查結(jié)果（如血糖、腎功能指標(biāo)）、影像學(xué)檢查結(jié)果或明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
申請材料要求 申請人需提供真實、完整的醫(yī)學(xué)證明材料。這通常包括：本人身份證、社會保障卡（醫(yī)保卡）、近期在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常要求二級及以上）就診的疾病診斷證明書原件、相關(guān)的檢查報告單（如化驗單、病理報告、影像報告等）、病歷摘要或出院小結(jié)等 。材料必須能充分證明其病情符合《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
認(rèn)定流程與機(jī)構(gòu) 認(rèn)定工作由醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人需向具備門特鑒定資質(zhì)的醫(yī)院提交申請和材料，由醫(yī)院指定的副主任以上醫(yī)師根據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核并填寫認(rèn)定意見 。最終由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)，通過后錄入系統(tǒng)，參保人即可享受待遇。
2025年在江西南昌，辦理門診特殊慢性病資格并非面向特定人群，而是基于參保身份、疾病病種和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三者共同決定的普惠性醫(yī)保政策。任何參加了南昌市基本醫(yī)療保險的個人，只要其所患疾病屬于全省統(tǒng)一的67個門特病種目錄之內(nèi)，并能提供經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核、符合省級統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明，即可申請并有望獲得門特待遇資格，從而減輕長期門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一政策的實施，旨在為患有特定慢性病和特殊病的參保人提供持續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療保障支持。
