24種
在云南昆明，2025年申請(qǐng)門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師診斷符合病種標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定提交診斷證明等材料，通過線上或線下渠道辦理備案后即可享受待遇。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
- 申請(qǐng)人須為昆明市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，且無欠費(fèi)、斷保情況。
- 斷保后需在待遇等待期結(jié)束方可重新申請(qǐng)。
疾病診斷
- 必須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治及以上醫(yī)師出具病情診斷證明，明確符合門診特殊病種目錄內(nèi)疾病。
- 診斷材料需包含病歷摘要、檢查報(bào)告、診斷書等。
申請(qǐng)材料
- 本人有效身份證件（身份證、社?？ǖ龋?
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明及相關(guān)醫(yī)療文書。
- 部分病種可能需額外提供?？茩z查報(bào)告或既往治療記錄。
申請(qǐng)材料類型 | 具體要求 | 提交渠道 |
|---|---|---|
身份證明 | 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 | 線上線下均需 |
診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師出具 | 僅限醫(yī)院或醫(yī)保指定機(jī)構(gòu) |
病歷及檢查報(bào)告 | 近期病歷摘要、相關(guān)檢查單據(jù) | 醫(yī)院或線上上傳 |
其他補(bǔ)充材料 | 部分病種需?？茍?bào)告 | 按醫(yī)保局要求補(bǔ)充 |
二、病種范圍
病種數(shù)量
云南省統(tǒng)一執(zhí)行24種門診特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大、慢性疾病。
常見病種舉例
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病等。
病種類別 | 舉例病種 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 肺癌、胃癌、乳腺癌等 | 報(bào)銷比例高，年度限額較高 |
器官移植術(shù)后 | 腎移植、肝移植等 | 長期抗排異藥物報(bào)銷 |
慢性腎功能衰竭 | 尿毒癥需透析治療 | 透析費(fèi)用高比例報(bào)銷 |
精神病 | 精神分裂癥、抑郁癥等 | 年度限額高于普通慢性病 |
三、辦理流程
申請(qǐng)渠道
- 線下：二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 線上：“云南醫(yī)保”小程序、云南醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)廳、云南省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等。
辦理步驟
- 提交材料→醫(yī)保部門審核→審核通過后備案→選擇定點(diǎn)醫(yī)院→享受待遇。
- 審核周期一般為3-7個(gè)工作日，部分病種可即時(shí)辦結(jié)。
辦理渠道 | 優(yōu)點(diǎn) | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
線下醫(yī)院窗口 | 可現(xiàn)場(chǎng)咨詢、材料齊全即辦 | 需本人或代辦人到場(chǎng) |
線上平臺(tái) | 隨時(shí)申請(qǐng)，無需跑腿 | 需上傳清晰電子材料 |
政務(wù)服務(wù)中心 | 可辦理多種醫(yī)保業(yè)務(wù) | 高峰期可能排隊(duì) |
四、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保
起付線0-600元（不同病種差異），報(bào)銷比例85%-90%，年度限額數(shù)萬元（部分病種無封頂）。
居民醫(yī)保
起付線0-500元，報(bào)銷比例70%-80%，年度限額數(shù)千至數(shù)萬元（如精神病3000元，其他病種2000元起，每增加一個(gè)病種增加1000元，最高5000元）。
醫(yī)保類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 0-600元 | 85%-90% | 多數(shù)病種數(shù)萬元，部分無上限 |
居民醫(yī)保 | 0-500元 | 70%-80% | 2000-5000元（精神病3000元） |
在昆明，門診特殊病種政策為重大、慢性病患者提供了重要保障，通過簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。只要符合參保正常、醫(yī)院確診、材料齊全等基本條件，絕大多數(shù)患者都能順利享受待遇，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病有保障”的醫(yī)保目標(biāo)。
