2025年，在江蘇南通，經(jīng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有特定病種且已辦理備案的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以辦理門診特殊病種。
2025年，江蘇南通市的門診特殊病種保障政策主要面向參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。符合條件的參保人，若患有南通市規(guī)定的門診特殊病種，并經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診達(dá)到相應(yīng)診斷和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在完成認(rèn)定和備案手續(xù)后，即可享受相關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。這項(xiàng)政策旨在減輕患有特定慢性病、重大疾病患者因長(zhǎng)期門診治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一） 參保身份與病種范圍
參保身份要求 申請(qǐng)門診特殊病種待遇的首要條件是必須為南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保參保人員。這涵蓋了參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的兩類人群。無(wú)論參保人是本地戶籍還是符合參保條件的非本地戶籍人員，只要按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，均屬于政策覆蓋對(duì)象。
可辦理的特殊病種 可辦理的門診特殊病種是指那些臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。根據(jù)政策導(dǎo)向，這些病種通常比住院治療更為便捷。具體的病種范圍由南通市醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況確定并公布。
南通市門診特殊病種范圍及特點(diǎn)對(duì)比表
病種類別
具體病種示例
主要治療方式
病種特點(diǎn)
重大慢性病
惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療等）
門診放化療、靶向治療、免疫治療等
費(fèi)用高昂，治療周期長(zhǎng)，需定期復(fù)查
特定血液病
血友病
凝血因子替代治療等
需長(zhǎng)期用藥，防止出血并發(fā)癥
內(nèi)分泌代謝病
I型糖尿?。▋和?/p>
胰島素治療等
需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和藥物控制
器官功能衰竭病
尿毒癥透析
門診血液透析或腹膜透析
需規(guī)律性治療，費(fèi)用高
其他嚴(yán)重慢性病
器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等
長(zhǎng)期服用特定藥物
需持續(xù)用藥維持病情穩(wěn)定
確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) 參保人員必須在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診。這些機(jī)構(gòu)通常是經(jīng)衛(wèi)生健康部門確認(rèn)具備相應(yīng)疾病診斷能力，并已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，南通市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等符合條件的醫(yī)院。只有這些機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和申請(qǐng)材料才被醫(yī)保部門認(rèn)可。
（二） 診斷與申請(qǐng)流程
診斷與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 參保人員需前往上述具備資質(zhì)的確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生將根據(jù)國(guó)家或行業(yè)公認(rèn)的疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。只有當(dāng)患者的病情符合南通市規(guī)定的該特殊病種的診斷和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能被認(rèn)定為符合條件。
申請(qǐng)與備案手續(xù) 經(jīng)確診符合標(biāo)準(zhǔn)后，由確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定填寫《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病審核備案表》等申請(qǐng)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將患者的診斷信息和認(rèn)定結(jié)果通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)上傳備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)這些信息，為參保人辦理門診特殊病的備案登記，確認(rèn)其享受待遇的資格。
待遇享受與管理 完成備案后，參保人即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門診治療，并按規(guī)定享受門診特殊病的醫(yī)保報(bào)銷待遇。報(bào)銷通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)或起付標(biāo)準(zhǔn)較低，支付比例和年度支付限額按南通市統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。參保人需遵守相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行定期復(fù)查和復(fù)審，以確保待遇的持續(xù)有效。
2025年在江蘇南通，能否辦理門診特殊病種，核心在于三個(gè)要素：一是持有有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)；二是所患疾病屬于南通市公布的門診特殊病種范圍；三是經(jīng)過(guò)指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并達(dá)到規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終完成醫(yī)保系統(tǒng)的備案。這一系列規(guī)定確保了醫(yī)保基金的合理使用，也為符合條件的參保患者提供了重要的醫(yī)療費(fèi)用保障。
