3類主體、5項材料、2種流程
申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質等核心條件，具體包括玉樹州基本醫(yī)療保險參保人、青海省統(tǒng)一門診特殊病種目錄內疾病、二級及以上定點醫(yī)療機構診斷證明等要求。

（一）參保資格與病種范圍

1. 參保狀態(tài)：申請人須為玉樹州城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。

2. 病種目錄：疾病需符合《青海省門診特殊病種目錄（2025版）》規(guī)定的病種，如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等32類。

3. 診斷資質：需由青海省醫(yī)保定點二級及以上醫(yī)療機構出具診斷證明、病歷及檢查報告，且診斷時間不超過6個月。

（二）材料提交與審核流程

1. 必備材料：

   • 醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）

   • 二級及以上醫(yī)療機構診斷證明原件

   • 病歷、檢查報告及費用清單（加蓋公章）

   • 填寫《青海省門診特殊病種待遇申請表》

2. 審核流程：

   • 線上申請：通過“青海醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，3個工作日內反饋初審結果。

   • 線下申請：提交至玉樹州醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)保辦，5個工作日內完成現場審核。

3. 有效期管理：審核通過后，待遇自核準之日起生效，有效期2年，期滿需重新申請。

（三）特殊情形與補充說明

1. 異地安置人員：需提供異地就醫(yī)備案表及當地定點醫(yī)院診斷材料，審核周期延長至7個工作日。

2. 病種變更與追加：若病情變化需新增病種，需重新提交診斷材料，原待遇有效期不受影響。

3. 待遇暫停與恢復：中斷繳費超3個月者待遇自動暫停，補繳后可申請恢復，審核流程簡化為線上提交補繳憑證。

門診特殊病種政策通過精準覆蓋重大疾病患者醫(yī)療負擔，強化了醫(yī)保兜底功能。申請人需重點關注診斷材料的完整性、病種目錄的時效性及參保狀態(tài)的連續(xù)性，同時合理利用線上線下雙渠道提交申請，以確保待遇及時生效。政策動態(tài)調整下，建議定期通過官方渠道查詢最新目錄與標準。