2025年云南麗江可辦理門診特殊病種共計(jì)30種，覆蓋惡性腫瘤、罕見病及慢性重癥等類別。
麗江市醫(yī)保門診特殊病種政策自2023年8月起調(diào)整，新增5種門診特殊病及2種慢性病升級(jí)為特殊病，目前包含克羅恩病、漸凍癥、特發(fā)性肺纖維化等罕見病，以及系統(tǒng)性硬化（含間質(zhì)性肺疾病）等慢性重癥。參保人憑三級(jí)醫(yī)院主治及以上醫(yī)生診斷證明可申請(qǐng)備案，享受差異化報(bào)銷待遇。
一、門診特殊病種分類與新增病種
新增門診特殊病種（5種）
- 克羅恩病
- 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）
- 特發(fā)性肺纖維化（IPF）
- 多發(fā)性硬化
- 特發(fā)性炎性肌病（含皮肌炎等）
慢性病調(diào)整為特殊病種（2種）
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 系統(tǒng)性硬化（含系統(tǒng)性硬化病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病SSc-ILD）
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
| 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度支付額度 |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1200 元 | 70% | 單病種上限 2000 元，多病種疊加 600 元/病種 |
| 職工醫(yī)保 | 各統(tǒng)籌區(qū)自定 | 與住院合并計(jì)算 | 封頂線與住院合并計(jì)算 |
三、政策優(yōu)化亮點(diǎn)
取消復(fù)審與選點(diǎn)限制
取消門診特殊病種待遇復(fù)審，允許跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接備案，支持云南省內(nèi)異地就醫(yī)。簡(jiǎn)化備案流程
參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案，無需多次往返醫(yī)保部門，資料包括三級(jí)醫(yī)院診斷證明及病歷。家庭共濟(jì)與擴(kuò)展服務(wù)
個(gè)人賬戶余額可用于支付家庭成員（配偶、父母、子女）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)，支持健康體檢、中醫(yī)診療等預(yù)防性支出。
四、報(bào)銷范圍與銜接
覆蓋項(xiàng)目
- 門診檢查、治療及藥品費(fèi)用
- 定點(diǎn)藥店購(gòu)藥（限醫(yī)保目錄內(nèi)）
- 跨省直接結(jié)算（含5種慢性病及特殊病）
與住院待遇銜接
特殊病門診費(fèi)用起付線與住院共用，年度封頂線合并計(jì)算，減輕高額醫(yī)療費(fèi)用壓力。
五、特殊病種管理要求
診斷依據(jù)
需提供三級(jí)醫(yī)院主治及以上醫(yī)生出具的臨床診斷資料，部分病種需基因檢測(cè)或影像學(xué)報(bào)告。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
根據(jù)云南省醫(yī)保局政策，病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)每年評(píng)估更新，罕見病及重癥優(yōu)先納入。
：麗江市通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化備案流程及提升報(bào)銷比例，顯著改善了特殊病患者的醫(yī)療保障水平。參保人可根據(jù)自身病情選擇就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案，利用家庭共濟(jì)賬戶和跨省結(jié)算政策降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)關(guān)注年度支付額度與政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，合理規(guī)劃醫(yī)療消費(fèi)。
