57種
2025年廣東中山門診慢特?。ㄩT診特定病種）覆蓋57種疾病，包括惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)慢性病。2025年1月新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種病種，部分病種納入跨省直接結(jié)算范圍。
一、病種范圍與分類
1. 一類門診特定病種（20種）
- 重大疾病與特殊治療類：惡性腫瘤（化療、放療、靶向治療等）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、心、肺、造血干細(xì)胞）、血友病、艾滋病、活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核等。
- 精神類疾病：精神分裂癥（含長(zhǎng)效針劑）、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙等。
2. 二類門診特定病種（37種）
- 常見(jiàn)慢性病：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性心功能不全、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。
- 其他慢性病：慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎等。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
| 醫(yī)保類型 | 一類病種 | 二類病種 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 統(tǒng)賬結(jié)合：80%-82% | 按住院比例報(bào)銷 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 按住院比例（一檔92%-80%、二檔95%-90%） | 一檔70%、二檔80% |
2. 年度支付限額
| 病種類型 | 限額標(biāo)準(zhǔn) | 舉例病種 |
|---|---|---|
| 一類病種 | 最高6000元（精神類） | 精神分裂癥、雙相情感障礙 |
| 二類病種 | 8000元（居民一檔）、12000元（居民二檔） | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
| 特殊病種 | 合并計(jì)算（無(wú)單獨(dú)限額） | 惡性腫瘤放化療、腎透析 |
三、申請(qǐng)與管理
1. 申請(qǐng)條件
- 所患疾病需在57種目錄內(nèi)，且符合《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
2. 辦理材料與流程
- 核心材料：社保卡、二級(jí)以上醫(yī)院出具的病理報(bào)告、住院病案首頁(yè)（加蓋公章）、《門診特定病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取）。
- 流程：
- 到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如中山市人民醫(yī)院）提交材料；
- 副主任醫(yī)師以上職稱專家簽字確認(rèn)；
- 醫(yī)院醫(yī)?？苹蛘?wù)服務(wù)中心審核（1個(gè)工作日內(nèi)完成）；
- 待遇生效后在1-3家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3. 便民措施
- 線上辦理：通過(guò)“粵省事”小程序或“廣東醫(yī)?！逼脚_(tái)提交申請(qǐng)，審核周期5個(gè)工作日。
- 跨省結(jié)算：10種病種（含新增5種）支持跨省直接結(jié)算，需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”備案。
- 長(zhǎng)處方：高血壓、糖尿病等用藥量可延長(zhǎng)至12周，31家定點(diǎn)藥店支持“雙通道”購(gòu)藥。
四、注意事項(xiàng)
- 有效期：多數(shù)病種資格有效期3年，到期前需攜帶近期檢查報(bào)告續(xù)期。
- 異地就醫(yī)：未備案跨省就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%，需保留發(fā)票、費(fèi)用清單等材料手工報(bào)銷。
- 政策查詢：通過(guò)中山市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0760-12345）獲取最新目錄及流程。
參保人可根據(jù)自身病情，通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)門診慢特病待遇，享受較高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。建議定期關(guān)注病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保及時(shí)享受醫(yī)保政策紅利。
