2025年青島市職工醫(yī)保門診慢特病共包含72個病種，覆蓋惡性腫瘤、腎衰竭、嚴重精神障礙等重大疾病及慢性病。
青島職工醫(yī)保門診慢特病目錄包含72個病種，分為甲、乙兩類，涵蓋腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等重大疾病，以及高血壓、冠心病等慢性病。患者需持診斷證明、病歷資料等材料到定點醫(yī)療機構(gòu)申請認定，通過后可在門診享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷，最高支付限額與住院待遇合并計算，年度封頂線達20萬元。

一、門診慢特病病種分類與報銷規(guī)則

1.甲類病種（重大疾病類）

• 惡性腫瘤：包括放化療、靶向治療等，報銷比例為三級醫(yī)院86%、二級醫(yī)院88%、一級及社區(qū)92%。
• 腎衰竭透析：血液透析、腹膜透析等，起付線為200元，報銷比例達92%（社區(qū)定點）。
• 器官移植術(shù)后抗排異治療：需長期用藥，報銷比例為三級醫(yī)院86%，年度補助限額20萬元。
• 嚴重精神障礙：如精神分裂癥、雙相情感障礙，報銷比例二級醫(yī)院70%、一級及社區(qū)80%。

2.乙類病種（慢性病及常見病）

• 糖尿病并發(fā)癥：需定期監(jiān)測及藥物治療，報銷比例三級醫(yī)院60%、二級70%、一級及社區(qū)80%。
• 高血壓（Ⅲ期）：合并靶器官損害者可申請，報銷比例與糖尿病一致。
• 冠心病（心功能Ⅲ級以上）：支架植入術(shù)后需長期服藥，報銷比例二級醫(yī)院88%。
• 類風濕關(guān)節(jié)炎：需生物制劑治療的重癥患者，報銷比例參照乙類病種標準。

二、申請流程與資格認定

1.材料準備

• 近兩年內(nèi)在二級及以上醫(yī)院的住院病歷或門診病歷。
• 醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書。
• 影像學檢查報告（如CT、MRI）、實驗室檢測報告（如病理報告、血常規(guī)）。
• 社會保障卡及身份證復印件。

2.認定流程

1. 患者攜帶材料到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提交申請。
2. 醫(yī)保部門組織專家審核病歷資料，必要時安排復診評估。
3. 審核通過后發(fā)放《門診慢特病診療手冊》，有效期一般為1-3年。

三、報銷政策與限額標準

注：低保、特困人員大病醫(yī)保起付線降低50%，報銷比例提高5%。

四、特殊政策與注意事項

1.長期護理保險銜接

中重度失能患者可同步申請長期護理保險，居家照護報銷比例達90%，機構(gòu)照護為80%。

2.異地就醫(yī)報銷規(guī)則

• 長期備案人員在居住地就醫(yī)，門診慢特病報銷比例與本地一致；臨時外出就醫(yī)降低20個百分點。
• 急診搶救未備案的，視同已備案，按臨時外出政策直接結(jié)算。

3.年度限額合并計算

住院與門診慢特病費用合并計算封頂線，超過部分由大病醫(yī)保按90%比例補助，合計年最高保障額度超80萬元。

五、動態(tài)調(diào)整機制

青島市醫(yī)保局每年根據(jù)臨床醫(yī)學進展和基金承受能力，對病種目錄、報銷比例進行動態(tài)調(diào)整。2025年新增特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化等罕見病種，同時優(yōu)化阿爾茨海默病的認定標準。

：青島市通過分類管理、精準施策，構(gòu)建了覆蓋廣、保障高的門診慢特病醫(yī)保體系，既減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟負擔，也滿足了慢性病患者的長期治療需求。患者需密切關(guān)注政策更新，及時通過“青島醫(yī)療保障”官網(wǎng)或“青島本地寶”查詢最新目錄及辦理指南。