45種（職工醫(yī)保）、55種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

2025年陜西西安門診特殊病種（門特） 分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類，職工醫(yī)保覆蓋45種病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋55種病種，包含慢性病、重大疾病、精神疾病及地方病等，新增阿爾茨海默病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等病種，部分罕見病如苯丙酮尿癥僅限居民醫(yī)保保障。

一、病種范圍與分類

1. 職工醫(yī)保門診特殊病種（45種）

• 慢性病：高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等。
• 重大疾病：惡性腫瘤門診治療/康復、器官移植術后抗排異治療、血液/腹膜透析、血友病等。
• 精神疾病：精神分裂癥、雙相情感障礙等。
• 地方病：大骨節(jié)病、氟骨癥中重度、慢型克山病（零起付線）。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種（55種）

包含職工醫(yī)保所有病種，另新增罕見病（苯丙酮尿癥、X連鎖低磷佝僂病等）、兒童專項病種（兒童生長激素缺乏癥）及“兩病”（高血壓、糖尿病）專項保障。

3. 病種差異對比表

二、參保條件與資格認定

1. 參保年限與狀態(tài)要求

• 職工醫(yī)保：累計繳費滿3年，申請時處于正常參保狀態(tài)；退休人員需滿足退休待遇條件且未中斷繳費。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在集中參保期內完成繳費，年度內未退?；蛑袛啵恍律鷥?、低保對象等特殊群體豁免參保年限。

2. 診斷與材料要求

• 診斷機構：二級及以上公立醫(yī)院，需提供住院病歷（2年內） 或兩次門診病歷、診斷證明及檢查報告（如惡性腫瘤需病理報告，透析需3個月治療記錄）。
• 異地安置人員：需辦理異地就醫(yī)備案，提供長期居住證明。

三、報銷政策與待遇標準

1. 起付線與報銷比例

2. 年度支付限額

• 職工醫(yī)保：單病種5000-20000元（如惡性腫瘤20000元），多病種按最高限額累加。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：單病種3000-90000元（如透析90000元、器官移植抗排異80000元），“兩病”年度限額3000元。

四、辦理流程與注意事項

1. 申請方式

• 線上辦理：通過“西安人社通”APP或“陜西政務服務網”上傳材料（身份證、病歷、診斷證明），10個工作日內審核。
• 線下辦理：在二級及以上醫(yī)院出院時“一站式”申請，需兩名醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）鑒定。

2. 待遇生效與復審

• 生效時間：審核通過后次月生效，有效期2年。
• 復審要求：甲狀腺功能異常、癲癇等7種病種需每2年復審，逾期未復審將停發(fā)待遇。

西安2025年門診特殊病種政策通過擴大病種范圍、提高報銷比例及簡化流程，進一步減輕慢性病患者負擔。參保人員可根據(jù)自身醫(yī)保類型查詢對應病種，通過線上或線下渠道申請，確保及時享受醫(yī)保待遇。具體病種及標準可通過“陜西醫(yī)?！盇PP或醫(yī)保經辦機構核實。