職工醫(yī)保參保人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、經認定符合特定病種者
2025年云南迪慶門診特病辦理對象主要為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且需經二級及以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)師診斷、符合云南省統一規(guī)定的30種門診特殊病認定標準，完成醫(yī)保備案后，方可享受門診特病待遇。迪慶州嚴格執(zhí)行全省統一的病種目錄和辦理流程，確保參保人便捷享受醫(yī)保報銷。
一、參保身份要求
職工醫(yī)保參保人
- 包括迪慶州行政區(qū)域內各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等參加職工基本醫(yī)療保險的人員。
- 需醫(yī)保狀態(tài)正常，按時足額繳費。
- 待遇標準按各統籌區(qū)職工醫(yī)保門診特病政策執(zhí)行，起付線、報銷比例與住院待遇掛鉤。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 迪慶州行政區(qū)域內未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生、兒童等。
- 需在集中征繳期或補繳期完成繳費，醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 待遇標準執(zhí)行全省統一的居民醫(yī)保門診特病政策，起付線、報銷比例與住院封頂線合并計算。
其他特殊群體
- 包括特困供養(yǎng)人員、低保對象、重度殘疾人、低收入家庭老年人等，可享受參保資助和待遇傾斜。
- 殘疾人等特定群體還可享受醫(yī)療康復項目醫(yī)保支付。
二、病種范圍與認定
門診特殊病共包含30種病種，需由二級及以上公立醫(yī)院?？漆t(yī)師出具診斷證明，并經醫(yī)保備案。主要病種及認定標準見下表：
病種名稱 | 認定標準 | 所需材料 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報告等確診依據 | 半年內二級及以上醫(yī)院診斷證明、病理報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
慢性腎功能衰竭（透析） | 需長期透析治療 | 診斷證明、透析記錄、相關化驗單、身份證/醫(yī)保卡 |
器官移植術后抗排異治療 | 有器官移植手術史 | 診斷證明、手術記錄、出院小結、身份證/醫(yī)?？?/p> |
艾滋病抗病毒治療 | 確診艾滋病，需抗病毒治療 | 診斷證明、HIV抗體確認報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
重性精神病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙等 | 診斷證明、精神專科病歷、身份證/醫(yī)?？?/p> |
強直性脊柱炎 | 符合診斷標準，需長期用藥 | 診斷證明、影像學報告、相關化驗單、身份證/醫(yī)保卡 |
系統性硬化 | 確診系統性硬化癥 | 診斷證明、皮膚活檢/自身抗體檢測、身份證/醫(yī)保卡 |
克羅恩病 | 確診克羅恩病 | 診斷證明、內鏡及病理報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
肌萎縮側索硬化（漸凍癥） | 確診漸凍癥 | 診斷證明、肌電圖/神經肌肉活檢、身份證/醫(yī)?？?/p> |
特發(fā)性肺纖維化 | 確診特發(fā)性肺纖維化 | 診斷證明、胸部HRCT、肺功能報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
多發(fā)性硬化 | 確診多發(fā)性硬化 | 診斷證明、MRI/腦脊液檢查、身份證/醫(yī)?？?/p> |
特發(fā)性炎性肌病 | 包括皮肌炎、多肌炎等 | 診斷證明、肌酶/肌電圖/肌肉活檢、身份證/醫(yī)?？?/p> |
脊髓性肌萎縮癥 | 確診脊髓性肌萎縮癥 | 診斷證明、基因檢測報告、身份證/醫(yī)保卡 |
普拉達—威利綜合征 | 確診普拉達—威利綜合征 | 診斷證明、基因檢測報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
特納綜合征 | 確診特納綜合征 | 診斷證明、染色體核型分析、身份證/醫(yī)?？?/p> |
兒童中樞性性早熟 | 確診中樞性性早熟 | 診斷證明、性激素/GnRH激發(fā)試驗、身份證/醫(yī)保卡 |
肝豆狀核變性 | 確診肝豆狀核變性 | 診斷證明、血清銅/銅藍蛋白/角膜K-F環(huán)、身份證/醫(yī)?？?/p> |
視神經脊髓炎 | 確診視神經脊髓炎 | 診斷證明、MRI/AQP4抗體檢測、身份證/醫(yī)保卡 |
其他特殊病種（如糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥等） | 按云南省醫(yī)保局最新目錄執(zhí)行 | 診斷證明、相關檢查報告、身份證/醫(yī)?？?/p> |
三、辦理流程
門診特病辦理實行“就近辦、一窗辦、省內通辦”，流程如下：
步驟 | 負責機構 | 時限 | 說明 |
|---|---|---|---|
1. 提交申請 | 二級及以上公立醫(yī)院醫(yī)保窗口 | 即時辦理 | 攜帶診斷證明、身份證/醫(yī)?？?/strong>、相關檢查報告 |
2. 審核備案 | 醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經辦機構 | 1-3個工作日 | 審核材料真實性，符合條件即備案 |
3. 享受待遇 | 全省開通門診特病結算的定點醫(yī)藥機構 | 備案后即時生效 | 憑醫(yī)保卡/醫(yī)保碼就醫(yī)購藥，按政策報銷 |
四、待遇與報銷
門診特病待遇與住院待遇掛鉤，具體標準見下表：
醫(yī)保類型 | 起付線（元） | 報銷比例 | 封頂線 | 說明 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不高于三級醫(yī)院起付線 | 住院比例 | 與住院封頂線合并計算 | 具體由各統籌區(qū)確定 |
居民醫(yī)保 | 800（部分病種1200） | 70% | 與住院封頂線合并計算 | 重性精神病、透析不設起付線，報銷90% |
五、注意事項
常見問題 | 處理方式 |
|---|---|
備案后是否需要定期復審 | 無需定期復審，終身有效 |
可否在多家醫(yī)院就醫(yī)購藥 | 可，全省開通門診特病結算的定點醫(yī)藥機構均可，無需選點 |
異地就醫(yī)如何結算 | 跨省直接結算需先備案，支持10種病種；未開通病種需回參保地手工報銷 |
材料不齊或審核未通過 | 補充材料后可再次申請，醫(yī)院或醫(yī)保經辦機構會書面反饋 |
特殊群體是否有額外補助 | 有，如殘疾人、低保對象等可享受參保資助和大病保險傾斜 |
2025年云南迪慶門診特病政策全面覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，30種特殊病患者只需二級及以上醫(yī)院診斷并備案，即可享受高額報銷和便捷服務，切實減輕醫(yī)療負擔，提升參保人獲得感和幸福感。
