參保狀態(tài)正常+病種符合目錄+診斷材料齊全
2025年湖北天門門診特病申請(qǐng)需同時(shí)滿足參保要求、疾病范圍及材料規(guī)范三大核心條件，具體包括天門市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保、所患疾病納入全省統(tǒng)一病種目錄、提供二級(jí)及以上醫(yī)院的完整診斷材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后可享受門診報(bào)銷待遇。
一、參保要求
參保身份
- 申請(qǐng)人須為天門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
- 醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常，無(wú)欠費(fèi)、斷繳或凍結(jié)記錄。
參保地限制
需在天門市正常參保，異地參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后申請(qǐng)。
二、疾病范圍
病種目錄
需符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》（2025年版），分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（27種），具體包括：- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病等。
- 門診慢性病：高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、冠心病、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
病情標(biāo)準(zhǔn)
治療周期長(zhǎng)（需持續(xù)門診治療≥6個(gè)月）、健康損害大（影響生活能力或器官功能）、臨床診斷明確（需二級(jí)及以上醫(yī)院確診）、門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重（普通門診統(tǒng)籌難以覆蓋）。
病種類型 典型疾病 關(guān)鍵診斷依據(jù) 代謝性疾病 糖尿?。ê喜⒛I?。?/td> 近3年住院病歷+糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%+腎功能檢查異常 心腦血管疾病 腦梗死后遺癥 CT/MRI顯示病灶+肌力Ⅲ級(jí)及以下偏癱或言語(yǔ)功能障礙評(píng)估報(bào)告 重大慢性病 惡性腫瘤（門診放化療） 病理報(bào)告+放療/化療方案+近期治療記錄 器官移植相關(guān) 腎移植抗排異 手術(shù)記錄+免疫抑制劑用藥清單+血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告
三、材料規(guī)范
身份與醫(yī)保憑證
- 身份證或社保卡原件及復(fù)印件（1份）。
- 醫(yī)保電子憑證（可通過(guò)“鄂匯辦”APP或支付寶/微信小程序激活）。
醫(yī)療診斷材料
- 近3年住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄，需加蓋醫(yī)院公章）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如病理報(bào)告（腫瘤）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（血糖、血壓等）。
- 診斷證明：由二級(jí)及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上簽字，注明疾病名稱、分期及治療建議。
申請(qǐng)表格
《天門市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)師填寫并簽字）。
四、其他要求
材料時(shí)效
住院病歷、檢查報(bào)告等資料需為近3年內(nèi)出具，超過(guò)時(shí)效需補(bǔ)充近期（6個(gè)月內(nèi)）門診復(fù)查記錄。
復(fù)審規(guī)定
部分病種需定期復(fù)審：如腦血管病后遺癥（每2年復(fù)審）、病毒性肝炎（每2年復(fù)審）；惡性腫瘤、器官移植等病種長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審。
違規(guī)處理
提供虛假材料或偽造診斷證明者，將取消待遇資格并追回醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重者按《社會(huì)保險(xiǎn)法》追責(zé)。
符合上述條件的參保人員，可通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、鄂匯辦APP或天門市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，審核通過(guò)后發(fā)放《門診特病待遇證》，憑證書在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診報(bào)銷（職工醫(yī)保報(bào)銷比例70%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-80%）。建議申請(qǐng)前通過(guò)天門市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0728-5231655）確認(rèn)最新病種目錄及材料要求。