39種疾病可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病及常見(jiàn)慢性病。
2025年云南玉溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策延續(xù)全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參保人員罹患指定特殊病或慢性病后，可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及長(zhǎng)期用藥保障。政策覆蓋15種特殊病和24種慢性病，病種范圍、用藥目錄、報(bào)銷流程均實(shí)現(xiàn)全省標(biāo)準(zhǔn)化管理，支持省內(nèi)通辦及長(zhǎng)處方服務(wù)，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
1. 門(mén)診特殊?。?5種）
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、癲癇、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥 |
| 感染性疾病 | 耐藥肺結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核病 |
| 先天性疾病 | 兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病 |
2. 門(mén)診慢性?。?4種）
| 疾病類別 | 具體病種 |
|---|
| 心腦血管疾病 | 冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、腦血管意外后遺癥、原發(fā)性高血壓（II-III級(jí)） |
| 代謝性疾病 | 肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)/減退 |
| 骨骼肌肉疾病 | 強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘 |
| 泌尿系統(tǒng)疾病 | 慢性腎小球腎炎、腎病綜合征 |
| 其他慢性病 | 老年性前列腺增生（II-III度）、阿茨海默病、干燥綜合征、原發(fā)性青光眼、重性精神病（如精神分裂癥） |
二、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 確診要求：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)的醫(yī)師確診，并符合云南省統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 材料簡(jiǎn)化：無(wú)需提交紙質(zhì)證明，由醫(yī)院直接備案；異地就醫(yī)患者由參保地人民醫(yī)院評(píng)審。
- 長(zhǎng)期有效：原新農(nóng)合認(rèn)定的高血壓、糖尿病患者待遇繼續(xù)有效。
2. 辦理流程
| 辦理場(chǎng)景 | 操作方式 | 辦結(jié)時(shí)限 |
|---|
| 住院患者 | 出院時(shí)由醫(yī)生工作站直接提交備案，醫(yī)保部門(mén)審核后生效 | 即時(shí)辦結(jié) |
| 門(mén)診患者 | ?？漆t(yī)生開(kāi)具備案表，提交至醫(yī)院醫(yī)保窗口認(rèn)定 | 20個(gè)工作日內(nèi) |
| 異地患者 | 在參保地人民醫(yī)院提交病歷資料，通過(guò)線上或線下評(píng)審 | 20個(gè)工作日內(nèi) |
3. 特殊政策支持
- 長(zhǎng)處方用藥：取消門(mén)診用藥量限制，醫(yī)師可依據(jù)病情開(kāi)具最長(zhǎng)3個(gè)月的處方。
- 待遇即時(shí)享受：備案成功后，患者在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無(wú)需先行墊付費(fèi)用。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)管
1. 報(bào)銷比例
- 特殊病：按住院比例報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-75%。
- 慢性病：按門(mén)診比例報(bào)銷，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例60%-70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50%-60%。
2. 監(jiān)管機(jī)制
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需每季度接受醫(yī)保部門(mén)核查，確保用藥與病種匹配，防止濫用醫(yī)保基金。
- 異地就醫(yī)患者需定期提交復(fù)查資料，動(dòng)態(tài)調(diào)整備案資格。
玉溪市通過(guò)統(tǒng)一病種、簡(jiǎn)化流程、強(qiáng)化監(jiān)管，構(gòu)建了覆蓋廣泛、服務(wù)高效的門(mén)診慢特病保障體系?；颊呖删徒诙?jí)及以上醫(yī)院辦理，享受“一窗口受理、一站式辦結(jié)”的便民服務(wù)，切實(shí)減輕長(zhǎng)期用藥及治療負(fù)擔(dān)。建議患者及時(shí)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)院，確保符合政策要求后快速申請(qǐng)。
