3個(gè)工作日
2025年烏海市門(mén)診特殊病種辦理需滿(mǎn)足診斷明確、病程持續(xù)、治療必要三大核心條件，且所患疾病需在《烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種目錄》范圍內(nèi)。申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的完整病歷資料，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后享受相應(yīng)待遇。
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
政策文件
依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種管理辦法（2024修訂版）》，烏海市將30類(lèi)慢性疾病納入門(mén)診特殊病種管理，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等。覆蓋人群
適用于烏海市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月以上（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。病種分級(jí)與待遇標(biāo)準(zhǔn)
不同病種對(duì)應(yīng)年度報(bào)銷(xiāo)限額及起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，例如：病種類(lèi)別 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 起付線(xiàn)（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 150,000 1,000 85% 糖尿病并發(fā)癥 80,000 800 80% 慢性腎功能衰竭 120,000 1,200 90%
二、申請(qǐng)條件與材料要求
醫(yī)學(xué)診斷證明
需提供三級(jí)醫(yī)院出具的住院病歷或門(mén)診診斷證明（加蓋公章）；
檢查報(bào)告單（如CT、病理學(xué)結(jié)果等）需在2年內(nèi)有效。
病程與治療連續(xù)性
疾病診斷需符合ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)，且病程記錄顯示持續(xù)治療滿(mǎn)3個(gè)月以上；
門(mén)診處方需與診斷一致，用藥周期需符合臨床規(guī)范。
特殊情形說(shuō)明
低收入群體可減免部分起付線(xiàn)，需提供民政部門(mén)出具的困難證明；
異地就醫(yī)患者需額外提交參保地醫(yī)保部門(mén)的備案回執(zhí)。
三、辦理流程與審核時(shí)效
申請(qǐng)渠道
線(xiàn)上：通過(guò)“內(nèi)蒙古醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料；
線(xiàn)下：烏海市醫(yī)療保障局服務(wù)大廳（工作日9:00-12:00,14:00-17:00）。
審核機(jī)制
材料齊全后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，5個(gè)工作日內(nèi)組織專(zhuān)家復(fù)核；
審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知，未通過(guò)需一次性告知補(bǔ)正要求。
待遇生效時(shí)間
通過(guò)審核次月起享受待遇，有效期2年，期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)。
烏海市門(mén)診特殊病種辦理以醫(yī)學(xué)必要性為核心，通過(guò)分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)審核保障醫(yī)保基金合理使用。參保人需重點(diǎn)關(guān)注材料完整性與病種目錄匹配度，符合條件者可顯著減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。政策細(xì)節(jié)可能因年度調(diào)整，建議通過(guò)官方渠道獲取最新信息。
