61-62個病種，26個需定期續(xù)期，35個長期有效，報銷不設起付線，年度限額按病種折算，多病種以最高限額為準。申請門診特殊病種需滿足佛山市基本醫(yī)療保險參保身份，經(jīng)具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，符合廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準，并提交規(guī)定材料，經(jīng)核準后享受相應待遇。
一、申請條件
參保資格 申請人需為佛山市基本醫(yī)療保險參保人，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，參保狀態(tài)正常有效。異地長期居住人員需辦理長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)備案，方可按相應流程申請。
病種范圍 目前佛山市門診特定病種共61-62個，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病、高血壓等常見慢性病及部分罕見病。其中26個病種設有效期（如惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等），需在有效期屆滿前30日內(nèi)續(xù)期；其余35個病種（如高血壓、糖尿病等）長期有效，無需續(xù)審。
診斷標準 申請病種須經(jīng)佛山市內(nèi)具有門特病種確認資格的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，符合廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準。部分病種（如惡性腫瘤放療、化療）需在三級醫(yī)院認定。診斷證明材料包括近一年病歷、檢查檢驗結(jié)果等，部分病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能不全）時限可放寬。
二、申請流程
材料準備 需提交《佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》、社會保障卡或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、近一年有效診斷證明材料原件或復印件。代辦需同時提供代辦人身份證件。長駐異地參保人需到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
申請途徑 一般到佛山市內(nèi)具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，部分全省統(tǒng)一病種可到市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)認定。申請后3個工作日起可查詢結(jié)果，待遇自核準之日起生效。
選點就醫(yī) 核準后需在定點醫(yī)療機構(gòu)首次就醫(yī)前辦理門特選定業(yè)務，可選市內(nèi)和市外共不超過3家定點醫(yī)療機構(gòu)。線上可通過“粵醫(yī)保”微信小程序辦理。選點后在該機構(gòu)就醫(yī)方可享受門特報銷待遇。
三、待遇標準
- 報銷比例 門診特殊病種就醫(yī)不設起付標準，報銷比例按住院標準執(zhí)行，與醫(yī)療機構(gòu)級別掛鉤。市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例高于市外。異地備案人員在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按市內(nèi)同級別比例報銷，非聯(lián)網(wǎng)或自行到市外就醫(yī)比例降低20個百分點。
醫(yī)療機構(gòu)級別 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 |
|---|---|---|
一級及以下 | 90% | 85% |
二級 | 85% | 75% |
三級 | 80% | 65% |
- 年度限額 每個病種設年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，當年有效，不滾存、不累計。限額按待遇生效月份折算。多病種并存時以限額最高病種確定年度限額。部分病種（如白內(nèi)障）有特殊規(guī)定。
代表病種 | 年度限額（元） | 有效期 |
|---|---|---|
惡性腫瘤（放化療） | 15000 | 2年 |
慢性腎功能衰竭（血透） | 72000 | 長期 |
糖尿病 | 5000 | 長期 |
高血壓 | 4500 | 長期 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 72000 | 長期 |
- 特殊政策 2025年起，慢阻肺、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5種病種可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算?！敖】怠し疳t(yī)?！睂μ囟ú》N自費藥提供補充報銷，累計1萬元以上部分報銷60%，年度最高30萬元。
佛山市門診特殊病種政策旨在減輕長期門診治療患者的經(jīng)濟負擔，參保人需及時了解最新目錄與標準，按規(guī)定申請與選點，合理享受醫(yī)保待遇。