46種特定疾病參保人員可申請，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體
2025年山西太原特殊病種門診政策覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析等46種重大疾病，參保人經(jīng)認(rèn)定后可享受門診醫(yī)療費(fèi)用高比例報(bào)銷。該政策以減輕患者長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，形成多層次的醫(yī)療保障體系。
一、適用人群與參保條件
參保類型
- 職工醫(yī)保：包括在職、退休及靈活就業(yè)參保人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：涵蓋新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者，含農(nóng)村特困人員及低保對象。
疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查報(bào)告及診斷證明，且符合全省統(tǒng)一的46種病種清單。
二、病種范圍與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
核心病種分類
病種類型 代表疾病 報(bào)銷比例 年度限額（參考） 門診特殊疾病（11種） 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 90%-95% 無封頂 慢性病（35種） 肝硬化、重性精神疾病、冠心病 60%-85% 400-20,000元 注：同時(shí)患多種慢性病時(shí)，最高限額病種疊加其他病種50%額度。
即時(shí)辦結(jié)病種
惡性腫瘤、尿毒癥透析等診斷明確的11類疾病，當(dāng)日提交材料當(dāng)日生效。
三、辦理流程與材料清單
申請途徑
- 線上辦理：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交身份證、病歷、化驗(yàn)單電子版。
- 線下辦理：攜帶紙質(zhì)材料至三甲醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)?？啤?/li>
審核時(shí)效
- 即時(shí)辦結(jié)病種：24小時(shí)內(nèi)完成審核。
- 其他病種：每月1-20日受理，次月1日生效，審核周期≤20個(gè)工作日。
四、政策銜接與特殊群體保障
- 大病救助銜接：特困人員、農(nóng)村低保對象可疊加申請醫(yī)療救助，年度自付費(fèi)用超1.1萬元部分按70%-100%補(bǔ)助。
- 家庭共濟(jì)支持：綁定醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶后，親屬可使用參保人個(gè)人賬戶資金支付自費(fèi)部分。
山西太原特殊病種門診政策通過病種分級(jí)管理、即時(shí)辦結(jié)通道、多層次報(bào)銷體系，顯著降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策特別關(guān)注特困群體與慢性病患者，實(shí)現(xiàn)從資格認(rèn)定到費(fèi)用結(jié)算的全流程優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的精準(zhǔn)性與普惠性。