63種病、15個工作日、無起付線

在安徽合肥申請門診特病，需滿足參保身份、病種在目錄內(nèi)、提供完整病歷與診斷證明等條件，由副高及以上專家認定，一般15個工作日內(nèi)完成，通過后次日起享受待遇，部分病種如尿毒癥、精神障礙無起付線，支付比例參照住院，年度支付限額按病種設定，多病種可疊加，期滿需復審。

一、申請條件

1. 參保身份

   • 申請者須為合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
   • 參保狀態(tài)正常，無欠費、暫停等情況。
   • 異地參保人員需按異地就醫(yī)政策辦理相關手續(xù)。

2. 病種范圍

   • 病種必須在《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)，共63種，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭、結核病、糖尿病、高血壓等。
   • 縣（市）醫(yī)保部門不得自行調(diào)整病種范圍。
   • 市醫(yī)保局可根據(jù)疾病譜變化、參保需求、基金收支向省級部門提出調(diào)整建議。

3. 診斷與材料

   • 需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明、門診病歷、出院記錄（住院患者）、檢查檢驗報告單等。
   • 材料須完整，與認定標準嚴格對應。
   • 部分病種如因藥物控制導致指標未達標準，可結合連續(xù)用藥史、診療經(jīng)過綜合認定。

二、申請流程

1. 申請方式

   • 線上申請：通過“安徽醫(yī)保公共服務”平臺或微信小程序，填寫信息、選擇病種、上傳材料。
   • 線下申請：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口，提交紙質(zhì)申請表及相關材料。
   • 免申即享、即申即享按省有關規(guī)定執(zhí)行，部分病種可自動享受待遇。

2. 認定程序

   • 醫(yī)保經(jīng)辦機構組織副高及以上職稱專家進行認定。
   • 材料齊全情況下，15個工作日內(nèi)完成認定。
   • 認定結果可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務平臺查詢，通過后次日起享受待遇。

3. 結果查詢與待遇生效

   • 未通過將及時通知申請人，并說明原因。
   • 通過認定后，待遇自次日起生效，參保人員可按規(guī)定在定點醫(yī)藥機構享受門診特病報銷。

三、待遇標準

1. 起付標準

   • 按年度內(nèi)最高級別醫(yī)療機構住院起付線執(zhí)行，一年僅計算一次。
   • 家庭醫(yī)生簽約并在基層醫(yī)療機構就診的，可免除起付線。
   • 精神障礙、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、腎移植抗排異治療等無起付線。

2. 支付比例

   • 參照就診醫(yī)療機構住院醫(yī)保支付比例執(zhí)行。
   • 異地就醫(yī)按異地醫(yī)保政策結算。
   • 合規(guī)費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，可計入大病保險，符合條件還可享醫(yī)療救助。

3. 支付限額與疊加

   • 按病種設定年度支付限額，同一病種不同嚴重程度限額不疊加享受。
   • 多種慢特病以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個病種按其限額60%增加額度，關聯(lián)病種按30%增加。
   • 支付限額納入醫(yī)?；鹉甓瓤傁揞~管理。

四、復審與退出機制

1. 復審條件

   • 待遇期滿需繼續(xù)治療的，應在期滿前1個月提出復審申請。
   • 需提供近一年連續(xù)治療的病歷和相關檢查報告。
   • 醫(yī)保經(jīng)辦機構定期組織專家復審，確保待遇公平。

2. 退出情形

   • 一個年度內(nèi)未進行特病門診治療或期滿未申請復審的，停止享受待遇。
   • 經(jīng)專家審核無需繼續(xù)門診治療的，終止待遇。
   • 參保類型或地市變化，可申請變更，按新參保類型享受剩余月份待遇。

五、服務與管理

1. 定點管理

   • 參保人員原則上選擇1家醫(yī)療機構作為定點治療機構。
   • 部分需使用談判藥的，可備案后另選1家定點藥店，費用合并計算。
   • 一年內(nèi)可變更1次定點機構。

2. 處方與用藥

   • 高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定需長期服藥的，一次處方量可延至3個月。
   • 用藥范圍嚴格按安徽省門診慢特病用藥目錄執(zhí)行，超范圍費用不報銷。

3. 監(jiān)督與違規(guī)

   • 醫(yī)藥機構須規(guī)范診療，嚴禁超劑量、超范圍開藥。
   • 醫(yī)保部門加強費用審核、聯(lián)網(wǎng)結算、藥品用量監(jiān)控。
   • 違規(guī)行為將按醫(yī)保服務協(xié)議處理。

部分門診特病病種支付限額及復審周期對比表

在安徽合肥申請門診特病，核心在于參保身份合規(guī)、病種在目錄內(nèi)、材料齊全、專家認定通過。待遇標準兼顧公平與效率，支付比例、限額、起付線均與住院待遇緊密掛鉤，復審與退出機制保障基金合理使用。定點管理、處方延長、監(jiān)督機制等便民與監(jiān)管措施并重，政策持續(xù)優(yōu)化，切實減輕患者門診負擔，提升醫(yī)療保障獲得感。