覆蓋人群：揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險參保人員；申請周期：1-3個月；申請時效：醫(yī)學(xué)診斷證明有效期最長3年
2025年江蘇揚(yáng)州申請門診特殊病種（門特） 需滿足疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提交醫(yī)學(xué)證明及身份材料，通過醫(yī)院初審及醫(yī)保部門復(fù)核。流程分為醫(yī)院申請、材料提交、專家評審三個階段，獲批后可享受門診特殊病種待遇，報(bào)銷比例達(dá)80%以上。
一、申請條件與資格
1. 疾病范圍
- 一類門特病種：惡性腫瘤、血液透析、血友病、肝/腎器官移植。
- 二類門特病種：高血壓合并靶器官損害、糖尿病并發(fā)癥、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能不全等。
2. 材料要求
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社?？?、《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》 | 申請表需經(jīng)三級醫(yī)院主治醫(yī)師簽字及科室負(fù)責(zé)人審核蓋章 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 三級醫(yī)院診斷證明（注明康復(fù)類別）、病歷資料、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果） | 精神類疾病需由江蘇省五臺山醫(yī)院或蘇北人民醫(yī)院出具證明 |
| 特殊情形補(bǔ)充 | 異地就醫(yī)備案憑證（如適用）、惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或術(shù)后治療方案 | 甲狀腺惡性腫瘤等病種需符合《揚(yáng)州市職工醫(yī)保門診特殊病種經(jīng)辦工作實(shí)施方案》標(biāo)準(zhǔn) |
二、申請流程與步驟
1. 醫(yī)院初審
參保人員攜帶材料至市區(qū)三級定點(diǎn)醫(yī)院（如蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院）相應(yīng)科室申請。醫(yī)生填寫申請表并簽字蓋章，科室負(fù)責(zé)人審核后提交醫(yī)院醫(yī)保辦。
2. 材料提交與復(fù)核
- 提交地點(diǎn)：市社保中心（文昌東路9號市民中心）或各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（廣陵區(qū)淮海路165號、邗江區(qū)興城西路178號等）。
- 審核周期：無需體檢的當(dāng)場受理；需體檢的每月1-25日申報(bào)，次月指定日體檢后月底辦結(jié)；特一病種無病理報(bào)告的，次月1-15日組織專家鑒定。
3. 待遇生效與管理
- 生效時間：醫(yī)保部門復(fù)核通過后即時生效，復(fù)雜病例需次月專家評審后告知結(jié)果。
- 有效期：醫(yī)學(xué)診斷證明有效期最長3年，需定期復(fù)核；未按時提交材料或病情不符合標(biāo)準(zhǔn)者，待遇自動終止。
三、注意事項(xiàng)
1. 辦理渠道與時限
- 線上：部分醫(yī)院支持線上復(fù)診續(xù)方，可通過醫(yī)院公眾號提交材料。
- 線下：需在每季度最后一個月15日前提交申請，逾期需延后至下一季度。
2. 異地就醫(yī)與報(bào)銷
異地治療需提前辦理備案，后續(xù)費(fèi)用憑發(fā)票、診斷證明等回?fù)P手工報(bào)銷。目錄外費(fèi)用需個人先行墊付，再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核報(bào)銷。
3. 爭議處理
若醫(yī)院以“治療費(fèi)用低”為由拒絕申請，可依據(jù)《揚(yáng)州市職工醫(yī)保門診特殊病種經(jīng)辦工作實(shí)施方案》向醫(yī)保部門申訴，審核標(biāo)準(zhǔn)僅以疾病診斷要點(diǎn)為準(zhǔn)，與費(fèi)用無關(guān)。
符合條件的參保人員可通過規(guī)范流程申請門特待遇，建議提前準(zhǔn)備完整材料并關(guān)注醫(yī)保部門政策更新，確保及時享受門診特殊病種報(bào)銷福利。