18種（居民）、17種（職工）

2025年河北張家口特殊病種辦理面向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，符合規(guī)定病種范圍，并按規(guī)定完成申報(bào)認(rèn)定。政策對(duì)特困、低保、脫貧人口等特殊群體參保及待遇有進(jìn)一步傾斜，確保重特大疾病患者獲得及時(shí)保障。

一、參保人員類型與適用條件

1. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員

• 覆蓋人群：張家口市行政區(qū)域內(nèi)所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員及靈活就業(yè)參保人員。
• 適用條件：
  • 需患有特殊病種目錄內(nèi)疾病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
  • 提交完整診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。
  • 按規(guī)定通過“河北智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理申報(bào)。
• 待遇特點(diǎn)：部分病種實(shí)行年度最高支付限額管理，報(bào)銷比例通常為80%-85%，血友病等個(gè)別病種比例更高。

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員

• 覆蓋人群：所有參加張家口市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括成年居民、少年兒童、學(xué)生及未就業(yè)居民。
• 適用條件：
  • 疾病需在特殊病種目錄內(nèi)，由二級(jí)及以上醫(yī)院出具診斷。
  • 提交身份證明、醫(yī)療文書等材料，完成線上或線下申報(bào)。
  • 特困、低保、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對(duì)象可享參保資助與待遇傾斜。
• 待遇特點(diǎn)：報(bào)銷比例一般為80%，部分病種無起付線，病種數(shù)量較職工略多，管理更側(cè)重常見慢性病與重疾。

3. 特殊群體參保人員

• 覆蓋人群：包括特困人員、最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口、低收入家庭成員等。
• 適用條件：
  • 符合醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，由民政或鄉(xiāng)村振興部門確認(rèn)。
  • 參保繳費(fèi)可享政府全額或部分資助。
  • 特殊病種認(rèn)定后，在基本醫(yī)保報(bào)銷后可再享醫(yī)療救助。
• 待遇特點(diǎn)：實(shí)行“先保險(xiǎn)、后救助”原則，個(gè)人合規(guī)自付費(fèi)用救助比例不低于70%，部分病種可享更高保障。

二、特殊病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種數(shù)量與分類

• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：2025年納入18種特殊病種，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、帕金森病、慢性乙肝、慢性丙肝等。
• 職工醫(yī)保：納入17種特殊病種，與居民病種大體一致，部分管理方式略有差異。

2. 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

• 醫(yī)學(xué)診斷：所有病種需二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并出具相應(yīng)檢查、病理報(bào)告。
• 病程要求：部分病種需達(dá)到規(guī)定病程或治療階段，如惡性腫瘤需有病理診斷，糖尿病需明確并發(fā)癥。
• 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄根據(jù)河北省醫(yī)保目錄與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增病種及時(shí)向社會(huì)公布。

2025年張家口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍對(duì)比表

三、辦理流程與所需材料

1. 申報(bào)渠道

• 線上申報(bào)：通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚧蚝颖笔♂t(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)名注冊(cè)后選擇“門診慢特病申報(bào)”，上傳材料并提交。
• 線下申報(bào)：參保人可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤患堎|(zhì)材料。

2. 所需材料

• 身份類：本人身份證或社?？◤?fù)印件。
• 醫(yī)療類：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、住院病歷首頁、出院記錄、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告（如病理、影像、免疫等）。
• 申請(qǐng)表：《張家口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或線上下載）。
• 特殊群體：特困、低保等需提供民政或鄉(xiāng)村振興部門出具的有效證明。

3. 認(rèn)定與備案

• 審核時(shí)限：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。
• 備案管理：認(rèn)定通過后，特殊病種待遇即時(shí)生效，參保人可持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受待遇。
• 定期復(fù)核：部分病種需每1-3年進(jìn)行復(fù)核，確保病情仍符合標(biāo)準(zhǔn)。

四、待遇保障與報(bào)銷政策

1. 報(bào)銷比例與起付線

• 起付線：大部分特殊病種不設(shè)起付線，個(gè)別病種（如精神分裂癥）設(shè)年度起付線，一般為400元。
• 報(bào)銷比例：職工與居民報(bào)銷比例均為80%，血友病在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)85%。
• 限額管理：部分病種實(shí)行年度支付限額，如慢性乙肝、丙肝等，超出限額部分由個(gè)人承擔(dān)。

2. 就醫(yī)與購藥管理

• 定點(diǎn)選擇：參保人可選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？漆t(yī)院）作為特殊病種就診定點(diǎn)。
• 藥品與診療：報(bào)銷范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，部分特殊藥品需備案。
• 異地就醫(yī)：長(zhǎng)期異地居住參保人可辦理特殊病種異地就醫(yī)備案，在居住地定點(diǎn)醫(yī)院享受直接結(jié)算。

3. 醫(yī)療救助銜接

• 救助對(duì)象：特困、低保、返貧致貧人口等，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人合規(guī)費(fèi)用按70%以上比例救助。
• 傾斜政策：部分病種救助不設(shè)封頂線，確保重特大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)可控。

2025年河北張家口特殊病種政策以應(yīng)保盡保、精準(zhǔn)保障為核心，覆蓋全體職工與城鄉(xiāng)居民參保人員，病種范圍與待遇水平持續(xù)優(yōu)化，特殊群體保障更加有力。通過線上+線下便捷辦理，認(rèn)定+備案規(guī)范管理，報(bào)銷+救助多重保障，切實(shí)減輕重特大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升全民健康福祉。