80種病種范圍內(nèi)的參保人員。
在2025年，安徽省淮南市的門診慢特病（簡稱門特病）辦理資格主要面向參加淮南市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且所患疾病屬于安徽省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種范圍內(nèi)的參保人員。根據(jù)省級政策指導(dǎo)，自2025年起，安徽省持續(xù)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц墩撸瑢?shí)行門診慢特病動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步擴(kuò)大病種覆蓋范圍 ?；茨鲜凶鳛榘不帐∠螺牭厥?，其門特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種范圍及待遇政策均需遵循省級統(tǒng)一規(guī)定，確保符合條件的參保人員能夠享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。參保人員需根據(jù)自身病情，提供符合規(guī)定的醫(yī)學(xué)證明材料，通過線上或線下渠道申請認(rèn)定。
一、 辦理人員的基本參保要求
職工醫(yī)保參保人員 指參加了淮南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。只要其所患疾病在安徽省規(guī)定的門診慢特病病種目錄內(nèi)，并符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可申請辦理。2024年起，淮南市已實(shí)現(xiàn)職工門診慢特病認(rèn)定可多病種申請，極大地方便了患有多種慢性病的職工 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員 指參加了淮南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，包括普通居民、學(xué)生、兒童等。他們與職工醫(yī)保參保人員遵循相同的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，申請通過后可享受門診慢特病待遇。2025年，安徽省統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢特病待遇政策，確保公平性 。
參保狀態(tài)有效性 申請辦理門特病的人員，其基本醫(yī)療保險必須處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。對于已辦理異地安置或長期異地居住備案的參保人員，在備案地發(fā)生的符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定可以報銷 。
二、 核心條件：病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 統(tǒng)一的病種范圍 淮南市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄。根據(jù)2025年的政策，安徽省的門診慢特病病種范圍已相當(dāng)廣泛，省直醫(yī)保目錄下包含共計(jì)80個病種 ?；茨鲜械牟》N范圍與此基本一致，涵蓋了如惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、白血病、腎透析、高血壓、糖尿病等多種常見及重大慢性疾病 。超出省規(guī)定范圍的病種將不再進(jìn)行新的認(rèn)定 。
嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請門特病資格，必須提供能證明其病情的醫(yī)學(xué)材料，通常包括近兩年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明、相關(guān)的檢查報告（如病理報告、影像學(xué)報告）等 。對于惡性腫瘤、器官移植、白血病、腎透析等特定病種，淮南市已實(shí)行院內(nèi)鑒定模式，只要有完整的手術(shù)記錄、病理報告或明確的診斷資料，可在指定醫(yī)院直接完成鑒定 。
病種有效期管理 對于部分臨床可治愈或病情可能發(fā)生變化的門診慢特病，會設(shè)置待遇享受的有效期。有效期滿后，如需繼續(xù)享受待遇，患者必須重新申請認(rèn)定，經(jīng)專家審核符合條件后方可延續(xù) 。
三、 職工與居民醫(yī)保門特病政策對比
對比項(xiàng) | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
參保人群 | 淮南市在職職工、靈活就業(yè)人員、退休人員 | 淮南市非職工身份的城鄉(xiāng)居民、學(xué)生、兒童等 |
病種范圍 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄（約80種） | 執(zhí)行與職工醫(yī)保相同的全省統(tǒng)一病種目錄 |
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》 | 依據(jù)與職工醫(yī)保相同的省級統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
辦理渠道 | 可通過政務(wù)服務(wù)大廳窗口或線上平臺（如安徽醫(yī)保公共服務(wù)）辦理 | 可通過政務(wù)服務(wù)大廳窗口或線上平臺辦理 |
報銷比例 | 通常高于居民醫(yī)保，具體比例由市級政策確定，逐步向全省統(tǒng)一過渡 | 政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報銷比例不低于60% |
年度起付線 | 有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由市級政策規(guī)定 | 有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由市級政策規(guī)定 |
支付限額 | 設(shè)有年度最高支付限額，不同病種限額不同，通常高于居民醫(yī)保 | 設(shè)有年度最高支付限額，不同病種限額不同，例如2025年肺動脈高壓病種居民醫(yī)保為24000元/年 |
多病種申請 | 已實(shí)現(xiàn)門診慢特病多病種申請，一次認(rèn)定可享受多個病種待遇 | 政策允許患有多種門診慢特病的患者享受相應(yīng)待遇，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線 |
2025年在淮南市辦理門特病，關(guān)鍵在于參保身份和所患疾病是否符合省級統(tǒng)一的病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，只要罹患如惡性腫瘤、器官移植、高血壓、糖尿病等80種規(guī)定內(nèi)的慢性或特殊疾病，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證明，均可通過便捷的線上線下渠道申請。政策旨在減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，隨著全省病種范圍的動態(tài)擴(kuò)大和待遇的逐步統(tǒng)一，更多患者將能享受到這一重要的醫(yī)療保障福利。