53種門診特定病種覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，一類病種月付50-400元，二類病種部分無限額，審核有效期最長終身。
2025年廣東廣州特殊門診（即門診特定病種）主要面向已參加廣州市社會醫(yī)療保險且患有指定慢性病或重大疾病、經(jīng)定點醫(yī)療機構確診并符合準入標準的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群，需由具備資質的醫(yī)院診斷確認，部分病種需三級醫(yī)院出具證明，既往確診者可憑歷史病歷和化驗單申請，通過后可在選定定點醫(yī)療機構享受門診醫(yī)保報銷待遇。
一、特殊門診適用人群
1. 參保人員類型
特殊門診僅限廣州市社會醫(yī)療保險參保人申請，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類人群。非廣州市醫(yī)保參保人員、未正常繳費或待遇暫停人員不可辦理。異地就醫(yī)已備案者，可在當?shù)刂付ㄡt(yī)療機構申請，回廣州醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。
2. 疾病與診斷要求
申請人必須患有廣州市醫(yī)保目錄規(guī)定的門診特定病種，且病情達到相應準入標準。病種分為一類（慢性?。┖投悾ㄖ卮蠹膊 ⑻厥庵委煟?，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、移植術后等。需由本市定點醫(yī)療機構確診，部分病種僅限二級或三級醫(yī)院診斷。既往已確診者，可憑歷史病歷、化驗單、診斷書等審核確認。
3. 指定醫(yī)療機構要求
辦理特殊門診須在廣州市醫(yī)保指定定點醫(yī)療機構進行，部分病種（如惡性腫瘤、移植術后）限三級醫(yī)院，慢性病部分可在二級醫(yī)院辦理。確診后需選定1家定點醫(yī)院作為年度治療醫(yī)院（部分精神病種不受限），非選定醫(yī)院費用不予報銷。
二、特殊門診病種范圍與準入標準
1. 一類門診特定病種
一類病種主要為慢性病，共27種，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管病后遺癥、支氣管哮喘、慢阻肺、類風濕關節(jié)炎、帕金森病、癲癇、肝硬化等。準入標準需符合國家或廣東省診療常規(guī)，如高血壓需非同日3次血壓≥140/90mmHg，糖尿病需典型癥狀加血糖異常等。多數(shù)需二級或三級醫(yī)院確診。
病種舉例 | 準入醫(yī)療機構要求 | 審核有效期 | 職工醫(yī)保月限額 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月限額 |
|---|---|---|---|---|
高血壓病 | 定點醫(yī)療機構 | 長期 | 200元 | 50元 |
糖尿病 | 定點醫(yī)療機構 | 長期 | 200元 | 50元 |
冠心病 | 三級醫(yī)院 | 長期 | 200元 | 50元 |
帕金森病 | 二、三級醫(yī)院 | 長期 | 400元 | 50元 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 三級醫(yī)院 | 長期 | 400元 | 50元 |
2. 二類門診特定病種
二類病種涵蓋重大疾病、特殊治療，共31種，如惡性腫瘤（放療、化療、鎮(zhèn)痛治療）、尿毒癥透析（血液/腹膜）、器官移植術后抗排異治療、血友病、慢性乙肝/丙肝、耐多藥肺結核、重型地中海貧血、多發(fā)性硬化癥等。準入標準嚴格，多數(shù)需三級醫(yī)院確診，如惡性腫瘤需病理報告，透析需腎功能衰竭證據(jù)，移植需手術史。部分病種審核有效期1-2年，血友病、精神病種等可長期。
病種舉例 | 準入醫(yī)療機構要求 | 審核有效期 | 職工醫(yī)保月限額 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月限額 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤化療/放療 | 三級醫(yī)院 | 兩年 | 無限額 | 無限額 |
尿毒癥血液透析 | 三級醫(yī)院 | 兩年 | 無限額 | 無限額 |
腎臟移植術后抗排異治療 | 三級醫(yī)院 | 兩年 | 6000元 | 6000元 |
慢性乙型肝炎 | 二、三級醫(yī)院 | 兩年 | 600元 | 480元 |
血友病 | 三級醫(yī)院 | 長期 | 無限額 | 無限額 |
三、特殊門診待遇標準與辦理流程
1. 報銷比例與支付限額
特殊門診不設起付線（急診留院觀察、家庭病床除外）。一類病種在基層醫(yī)療機構報銷85%，其他機構65%；二類病種按住院比例報銷。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保限額不同，一類病種月付50-400元，二類部分病種無限額（如惡性腫瘤、透析），移植術后月付6000元。限額當月/當年有效，不滾存。
2. 辦理與變更流程
（1）確診申請：參保人持醫(yī)?？ā⑸矸葑C到定點醫(yī)療機構掛號，由?？漆t(yī)生診斷，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》，附相關檢查報告，經(jīng)副高以上醫(yī)師或科主任審核，醫(yī)院醫(yī)保辦上傳醫(yī)保系統(tǒng)。 （2）選點就醫(yī)：通過后選定1家定點醫(yī)院（部分病種不限），年度內不得變更，特殊情況可到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理變更。 （3）待遇享受：在選定醫(yī)院就醫(yī)，直接醫(yī)保記賬結算，個人支付自費部分?？缡挟惖鼐歪t(yī)需備案，回廣州報銷。
3. 有效期與續(xù)期
特殊門診待遇審核有效期分長期、1年、2年等（見上表）。到期需續(xù)期者，應提前重新提交申請材料，經(jīng)醫(yī)院審核確認。未續(xù)期者待遇自動終止。
特殊門診政策大幅減輕了廣州醫(yī)保參保慢性病和重大疾病患者的門診醫(yī)療負擔，覆蓋病種全面、準入標準明確、報銷待遇合理，符合條件的參保人應及時到定點醫(yī)療機構申請辦理，確保持續(xù)享受醫(yī)保優(yōu)惠。