2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一46種病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
2025年山西省太原市門(mén)診慢特病保障制度迎來(lái)重大調(diào)整，全面執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇政策，為慢性病患者提供更便捷的醫(yī)療保障。以下是具體政策解讀：
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 分類 | 病種數(shù)量 | 覆蓋范圍 | 新增/調(diào)整病種 |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診特殊疾病 | 11種 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等 | 新增再生障礙性貧血（慢性）、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性） |
| 門(mén)診慢性病 | 35種 | 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾病等 | 新增肺源性心臟病 |
認(rèn)定條件：
- 1.連續(xù)兩年繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（職工醫(yī)保需滿足繳費(fèi)年限）
- 2.提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)單）
- 3.通過(guò)醫(yī)保中心專家評(píng)審，部分病種可即時(shí)認(rèn)定（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 待遇類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 限額管理 | 互斥規(guī)則 |
|---|---|---|---|---|
| 定額門(mén)診慢性病 | 無(wú) | 居民醫(yī)保80% | 按病種設(shè)置月度限額（如糖尿病300元/月） | 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療不可同時(shí)享受 |
| 非定額門(mén)診慢性病 | 無(wú) | 居民醫(yī)保75% | 不設(shè)月度限額 | 多個(gè)門(mén)診特殊疾病按年度最高支付限額累計(jì)計(jì)算 |
特殊病種示例：
- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）：月限額300元
- 腎病綜合征（原發(fā)性）：月限額375元
- 惡性腫瘤門(mén)診治療：參照住院管理，無(wú)單獨(dú)限額
三、申請(qǐng)流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
| 申請(qǐng)方式 | 時(shí)間要求 | 辦理地點(diǎn) | 所需材料 |
|---|---|---|---|
| 線下提交 | 每年2、5、8、11月 | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/td> | 診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、申請(qǐng)表 |
| 線上提交 | 全年開(kāi)放（審核周期20個(gè)工作日） | 太原市醫(yī)保局網(wǎng)上辦事服務(wù)大廳 | 上傳電子版病歷、檢查報(bào)告 |
特殊病種綠色通道：
惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等12種病種可即時(shí)認(rèn)定，最快當(dāng)日辦結(jié)
四、異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)則
| 病種范圍 | 直接結(jié)算條件 | 報(bào)銷(xiāo)方式 |
|---|---|---|
| 高血壓、糖尿病等10種病種 | 需辦理異地就醫(yī)備案，且就診醫(yī)院支持門(mén)診慢特病直接結(jié)算 | 持社?？?醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個(gè)人僅付自付部分 |
| 其他病種 | 未開(kāi)通直接結(jié)算的病種 | 現(xiàn)金墊付后回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，需提供發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)等 |
五、過(guò)渡政策與注意事項(xiàng)
- “老人老辦法”：2025年前已認(rèn)定的43種病種患者逐步過(guò)渡到新標(biāo)準(zhǔn)，2027年底前完成統(tǒng)一
- 多病種疊加：同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢特病，除互斥病種外，按最高限額病種+其他病種50%限額執(zhí)行
- 材料真實(shí)性：虛假材料將導(dǎo)致申請(qǐng)失敗或待遇中斷
太原市此次政策調(diào)整通過(guò)統(tǒng)一病種標(biāo)準(zhǔn)、取消起付線、優(yōu)化異地結(jié)算等方式，切實(shí)減輕了慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；颊咝桕P(guān)注醫(yī)保部門(mén)通知，及時(shí)更新認(rèn)定材料，確保待遇享受不中斷。