參保人員需滿足職工/居民醫(yī)保狀態(tài)、確診特定重大疾病、需長期門診治療三大條件
2025年銅川市門診特病申請面向參加銅川市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，其確診的疾病需在《銅川市門診特殊疾病病種目錄》范圍內(nèi)，且病情需持續(xù)接受門診治療，符合相關(guān)醫(yī)學(xué)標準及醫(yī)保政策規(guī)定。

（一）參保資格要求

1. 職工醫(yī)保參保人
   需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月以上，且申請時處于正常繳費狀態(tài)。退休人員無需繳費年限限制。

2. 居民醫(yī)保參保人
   需在年度集中繳費期完成參保登記，或因特殊原因中途參保并繳費滿3個月，申請時處于有效參保狀態(tài)。

（二）病種范圍與醫(yī)學(xué)標準

1. 納入病種目錄
   包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級等15類重大疾病，具體以銅川市最新發(fā)布的《門診特病病種及認定標準》為準。

2. 治療必要性證明
   需由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明、病歷資料及治療方案，明確病情需長期門診治療且不符合住院指征。

（三）申請材料與流程

1. 材料清單

   • 身份證及社保卡復(fù)印件

   • 門診病歷、診斷證明及檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章）

   • 近3個月相關(guān)醫(yī)療費用清單

   • 填寫《銅川市門診特病待遇申請表》

2. 審核流程
   提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)→初審（5個工作日內(nèi)）→專家組復(fù)核（10個工作日內(nèi)）→公示7日→通過后享受待遇。

（四）待遇與管理

通過審核者可享受相應(yīng)病種的門診費用報銷，報銷比例與住院待遇掛鉤，年度內(nèi)累計支付限額根據(jù)病種分級設(shè)定。參保人需定期復(fù)診并提交治療記錄，醫(yī)保部門將動態(tài)核查治療必要性。

銅川市門診特病政策旨在減輕重大疾病患者的長期醫(yī)療負擔，申請人需嚴格對照參保狀態(tài)、病種目錄及治療要求準備材料，及時關(guān)注政策調(diào)整以確保權(quán)益。符合條件者可向銅川市醫(yī)療保障局或參保地經(jīng)辦機構(gòu)咨詢具體操作流程。