2025年福建廈門門診特殊病種（門特病）覆蓋職工醫(yī)保29種、居民醫(yī)保34種，罕見病專項年度限額最高50萬元

符合以下條件可申請門特病待遇：需為福建省醫(yī)保參保人且連續(xù)繳費滿6個月，持有二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)病歷材料，通過線上或線下渠道完成病種認定。

一、 申請條件與病種范圍

1. 參保要求

   • 職工醫(yī)保：覆蓋29種病種，包括高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門診放化療等，部分病種（如尿毒癥）長期有效。
   • 居民醫(yī)保：覆蓋34種病種，新增兒童先天性心臟病、塵肺病等，罕見?。ㄈ绺曛x?。﹩为氃O(shè)定封頂線。

2. 醫(yī)療證明

   • 需提供近1年內(nèi)二級及以上醫(yī)院出具的診斷書、病理報告或基因檢測結(jié)果（罕見病需專項證明）。
   • 部分病種（如高血壓）需定期復(fù)查（1-3年復(fù)審），惡性腫瘤等重癥無需復(fù)審。

二、 辦理流程與材料

1. 申請渠道

   • 線上：通過“閩政通”APP提交材料，部分病種支持“即申即享”自動匹配。
   • 線下：至定點醫(yī)院醫(yī)?？铺顚憽堕T診特殊病種備案表》，由責(zé)任醫(yī)師審核后提交社保局備案。

2. 材料清單

   材料類型	具體要求
   身份證明	身份證、社保卡原件及復(fù)印件
   醫(yī)療證明	診斷書、出院小結(jié)、檢查報告（如病理、影像）
   申請表	《特殊病種審批表》需醫(yī)師簽字

三、 報銷待遇與規(guī)則

1. 報銷比例

   醫(yī)療機構(gòu)級別	職工醫(yī)保比例	居民醫(yī)保比例	起付線（元）
   一級/基層	90%-95%	80%-85%	0
   三級醫(yī)院	85%-90%	60%-70%	600

   簽約家庭醫(yī)生可提高5%比例，跨省就醫(yī)備案后報銷約65%。

2. 封頂線

   • 高血壓/糖尿?。郝毠めt(yī)保6000元/年，居民醫(yī)保4000元/年。
   • 惡性腫瘤、尿毒癥：與住院合并封頂職工14萬元/年，居民12萬元/年。

四、 異地就醫(yī)與特殊群體

1. 跨省結(jié)算

   支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算，需提前備案。

2. 特殊群體

   低保戶、60歲以上老年人等可享免繳或減免，報銷比例最高達95% 。

2025年廈門門特病政策通過擴大病種范圍、簡化流程及提高報銷比例，顯著減輕患者負擔(dān)。參保人需關(guān)注病種動態(tài)調(diào)整與復(fù)審要求，合理利用家庭醫(yī)生簽約與異地備案服務(wù)，確保待遇最大化。