24種疾病、連續(xù)繳費(fèi)滿2年、二級(jí)以上醫(yī)院確診
2025年云南保山特殊門(mén)診申請(qǐng)需滿足病種范圍、參保要求、診斷依據(jù)三大核心條件：病種需屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)的24種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、尿毒癥等），需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診；參保人員需參加保山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保并連續(xù)繳費(fèi)滿2年；需提供近1年內(nèi)的確診病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療證明材料。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
病種覆蓋
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等24種疾?。ㄔ斠?jiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄），需經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診。參保要求
已參加保山城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿2年。診斷依據(jù)
提供近1年內(nèi)的確診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告等醫(yī)療證明材料，需主治醫(yī)生簽字并蓋章。
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證/戶口本原件及復(fù)印件 | 未成年人提供戶口本 |
| 醫(yī)保憑證 | 醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?/td> | 確?？▋?nèi)信息有效 |
| 醫(yī)療證明 | ① 二級(jí)以上醫(yī)院《特殊病種診斷證明》 ② 出院記錄、病理報(bào)告、檢查單等 | 需主治醫(yī)生簽字并蓋章 |
| 申請(qǐng)表 | 《保山市特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》 | 醫(yī)院醫(yī)保辦或社保局領(lǐng)取 |
| 照片 | 1寸近期免冠照片2張 | 部分區(qū)域需電子版 |
三、申請(qǐng)流程與審核
領(lǐng)取表格
至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心獲取申請(qǐng)表，或登錄“云南醫(yī)保”小程序下載。醫(yī)院初審
持材料至主治醫(yī)生處填寫(xiě)申請(qǐng)表，科主任簽字確認(rèn)后，提交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章（需工作日辦理）。提交申請(qǐng)
向戶籍地社保所或線上平臺(tái)（如“一部手機(jī)辦事通”）提交材料；異地人員可委托代辦，需額外提供《異地就醫(yī)備案表》。審核周期
社保所3個(gè)工作日內(nèi)完成初審，提交至醫(yī)保局；醫(yī)保局組織專(zhuān)家15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審，結(jié)果通過(guò)短信通知。領(lǐng)取證件
審核通過(guò)后，至社保局領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，次月起生效。
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 其他說(shuō)明 報(bào)銷(xiāo)比例 政策范圍內(nèi)80%-90% 政策范圍內(nèi)70% 職工醫(yī)保無(wú)起付線，居民起付線1200元 年度限額 與住院合并封頂線 單病種最高5萬(wàn)元 異地直接結(jié)算僅限10種病種（如高血壓、糖尿?。?/td> 注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)就醫(yī)：僅限指定醫(yī)院治療，擅自變更可能影響報(bào)銷(xiāo)。
- 復(fù)審要求：每3年需提交復(fù)查報(bào)告，逾期未審暫停待遇。
- 藥品限制：僅報(bào)銷(xiāo)與病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，自費(fèi)藥需個(gè)人承擔(dān)。
符合條件的參保人員可按流程申請(qǐng)特殊門(mén)診待遇，通過(guò)規(guī)范提交材料和遵守就醫(yī)規(guī)定，可有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)前核對(duì)病種范圍及材料要求，確保信息真實(shí)完整。