2025年新疆烏魯木齊市已納入門診特殊慢性病管理的病種共計37類，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例最高可達85%。
門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）是指需長期門診治療的慢性疾病，烏魯木齊市醫(yī)保局根據(jù)國家及自治區(qū)政策動態(tài)調(diào)整病種范圍與待遇標準。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診并符合準入條件后，可申請門特病待遇，在指定醫(yī)療機構(gòu)享受專項醫(yī)保報銷。具體病種涵蓋重大疾病、慢性病及特殊治療需求類別，申請需提交病歷、檢查報告及診斷證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效。
一、門診特殊慢性病覆蓋范圍
1.重大疾病類
包含惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病透析治療、白血病、再生障礙性貧血等。此類病種年度支付限額較高，部分可按比例全額報銷。
2.慢性病類
涵蓋糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中后遺癥、肝硬化等21類。不同病種對應(yīng)不同報銷比例與年度限額，例如糖尿病并發(fā)癥年度支付限額為1.2萬元，高血壓Ⅲ級為8000元。
3.特殊治療需求類
包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。此類病種需特定藥品或治療手段，部分藥品納入“雙通道”管理，患者可在定點藥店購藥并報銷。
表1：2025年烏魯木齊市門特病部分病種待遇對比
| 病種分類 | 具體病種 | 年度支付限額（元） | 報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤放化療 | 200,000 | 85% | 1,500 |
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥 | 12,000 | 75% | 800 |
| 特殊治療需求類 | 血友病 | 50,000 | 80% | 1,200 |
二、待遇支付標準與申請流程
1.支付標準
起付線：一級至三級醫(yī)療機構(gòu)分別為800元、1,200元、1,500元，年度內(nèi)累計計算。
報銷比例：根據(jù)病種及醫(yī)療機構(gòu)等級差異化設(shè)置，最高達85%。
年度限額：不同病種設(shè)置獨立限額，多項病種可疊加，總額不超過30萬元。
2.申請流程
材料提交：參保人需提供二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報告及醫(yī)保卡，填寫《門特病待遇申請表》。
審核認定：醫(yī)保部門組織專家評審，15個工作日內(nèi)完成審核，通過后待遇自確診之日起生效。
定點管理：患者需在2家定點醫(yī)療機構(gòu)就診，超出范圍費用不予報銷。
表2：門特病待遇申請與支付流程對比
| 環(huán)節(jié) | 具體要求 | 辦理時限 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 材料提交 | 診斷證明、病歷、檢查報告等 | 全年可申請 | 異地參保需額外提供居住證明 |
| 審核認定 | 專家評審+醫(yī)保部門復核 | 15個工作日 | 急癥病種可申請加急辦理 |
| 待遇生效 | 自確診之日起計算 | 即時生效 | 逾期未申請需重新審核 |
三、政策優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整
2025年烏魯木齊市進一步擴大門特病覆蓋范圍，新增兒童罕見病（如戈謝病、法布雷病）及老年癡呆癥等病種。同時優(yōu)化支付方式，對部分高價靶向藥實施“按病種付費”模式，減輕患者負擔。異地就醫(yī)患者可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案后直接結(jié)算，無需返回參保地報銷。
門診特殊慢性病政策通過精準保障與動態(tài)調(diào)整，有效緩解了參保群眾長期治療的經(jīng)濟壓力。建議符合條件的患者及時提交材料申請待遇，并關(guān)注定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品目錄與報銷規(guī)則變化。醫(yī)保部門每年對病種庫及支付標準進行評估，確保政策與社會發(fā)展需求同步。