33個大類，49個具體病種。
2025年，在西藏那曲市，參保人員可以申請辦理門診特殊病（門特病）待遇的疾病范圍，遵循西藏自治區(qū)統(tǒng)一的政策規(guī)定。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，門診特殊病病種覆蓋了多種需要長期門診治療、費用較高的慢性病和重大疾病，總數(shù)達到33個大類，包含49個具體病種 。那曲市作為自治區(qū)下轄地市，執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的病種目錄和認定標準，旨在減輕患有特定慢性或嚴重疾病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔 。符合認定條件的患者，在門診治療相關疾病時產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，可按規(guī)定比例報銷，且不設起付標準 。
一、 門診特殊病總體政策框架
門診特殊病制度是西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險體系的重要組成部分，旨在為患有特定慢性或重大疾病、需要長期在門診進行治療的參保人員提供持續(xù)的醫(yī)療費用保障。該政策在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一實施，那曲市嚴格執(zhí)行自治區(qū)的相關規(guī)定。
政策覆蓋范圍 西藏自治區(qū)的門診特殊病政策覆蓋了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險兩大參保群體。雖然籌資和報銷比例可能有所不同，但病種目錄是統(tǒng)一的 。這意味著在那曲市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保的人員，只要所患疾病在自治區(qū)公布的目錄內(nèi)，均可申請認定。
核心優(yōu)勢與待遇 與普通門診相比，門診特殊病待遇具有顯著優(yōu)勢。最突出的特點是不設起付標準，參保人員從發(fā)生第一筆合規(guī)費用起即可享受報銷 。報銷比例根據(jù)參保類型和繳費檔次有所不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金報銷比例分別為90%或60% 。這大大降低了患者的經(jīng)濟壓力。
病種數(shù)量與結構 目前，西藏自治區(qū)門診特殊病病種已拓展至33個大類，共計49個具體病種 。這種“大類”與“具體病種”相結合的結構，既保證了政策的覆蓋面，也便于管理。例如，“惡性腫瘤”是一個大類，其下可能包含多種具體的癌癥類型。
二、 主要可申請病種類別
自治區(qū)的門診特殊病目錄涵蓋了從重大疾病到慢性病的廣泛范圍，以下為主要類別：
重大疾病類 這類疾病通常病情嚴重，治療費用高昂，是門診特殊病保障的重點。
- 惡性腫瘤：包括各種癌癥的門診化學治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療及相關檢查等 。
- 慢性腎功能衰竭：主要指需要長期進行門診透析治療的患者，包括血液透析和腹膜透析。
- 器官移植術后抗排異治療：器官移植成功后，患者需終身服用抗排異藥物，此項治療費用可納入門特病報銷。
嚴重慢性病類 這類疾病需要長期甚至終身服藥和管理，對患者生活質(zhì)量影響大。
- 精神類疾病：如精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等重性精神疾病。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。
- 帕金森病：一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。
- 腦血管病后遺癥：經(jīng)確診為腦出血、腦梗死等，且有明確的神經(jīng)功能障礙后遺癥。
慢性病及特定疾病類 這類疾病患病率高，長期治療費用累積可觀。
- 高血壓、糖尿病：這兩種最常見的慢性病已被納入，并積極推進跨省直接結算 。
- 慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）：影響呼吸功能的慢性疾病。
- 肝硬化：肝臟慢性疾病的終末期表現(xiàn)。
- 活動性肺結核、耐多藥肺結核：具有傳染性的慢性感染性疾病。
- 銀屑病（牛皮癬）：對于傳統(tǒng)治療無效或不耐受的嚴重病例 。
以下表格對比了部分常見門診特殊病病種的認定核心標準與主要診療范圍：
病種大類 | 具體病種示例 | 核心認定標準（示例） | 主要診療范圍（示例） |
|---|---|---|---|
重大疾病 | 惡性腫瘤 | 出院證明書或門診診斷證明書，病理學或影像學報告確診 | 門診放化療、靶向藥、免疫制劑、相關檢查 |
慢性腎功能衰竭 | 腎小球濾過率(GFR)持續(xù)低于15ml/min或已開始規(guī)律透析 | 門診血液透析、腹膜透析、相關藥物 | |
器官移植術后 | 有器官移植手術記錄，需長期服用抗排異藥物 | 抗排異藥物（如環(huán)孢素、他克莫司等） | |
嚴重慢性病 | 精神分裂癥 | 由精神專科醫(yī)院或醫(yī)師出具的明確診斷證明 | 抗精神病藥物、門診檢查與評估 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 符合相關診斷標準，有免疫學指標異常 | 免疫抑制劑、激素、相關檢查 | |
帕金森病 | 神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生確診，有典型臨床表現(xiàn) | 抗帕金森病藥物、門診隨訪 | |
慢性病/特定病 | 高血壓 | 符合高血壓診斷標準，伴有靶器官損害 | 降壓藥物、相關檢查（心電圖、腎功能等） |
糖尿病 | 符合糖尿病診斷標準，伴有并發(fā)癥或需胰島素治療 | 降糖藥物（含胰島素）、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥篩查 | |
活動性肺結核 | 結核病定點醫(yī)院診斷，痰檢或影像學確診 | 抗結核藥物、相關檢查 |
三、 申請與認定流程
在那曲市申請門診特殊病，通常需要經(jīng)過以下步驟：由患者在指定的認定機構（通常是二級及以上定點醫(yī)療機構）就診，由專科醫(yī)生根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的認定標準進行評估和診斷 。醫(yī)生會出具相關的診斷證明或出院記錄?；颊邤y帶身份證、醫(yī)?？?、病歷資料、檢查報告等材料，向醫(yī)療機構的醫(yī)保辦或當?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構提交申請。經(jīng)審核通過后，即可獲得門診特殊病資格，享受相應的醫(yī)保報銷待遇。認定期限根據(jù)病種不同，有長期有效和定期復核兩種。
2025年在西藏那曲市，門診特殊病的保障范圍廣泛，覆蓋了33個大類、49個具體病種，從惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等重大疾病到高血壓、糖尿病等常見慢性病均被納入。該政策通過不設起付線和較高的報銷比例，有效減輕了參?；颊唛L期門診治療的經(jīng)濟負擔?；颊咝柙谥付ㄡt(yī)療機構完成認定，獲得資格后即可享受便捷的醫(yī)保結算服務。