基本條件包括：西安市醫(yī)保參保、特定疾病診斷、指定醫(yī)院鑒定、相關(guān)材料齊全。
申請(qǐng)門(mén)特（門(mén)診特殊病種）需滿足西安市醫(yī)保（含職工、居民）正常參保狀態(tài)，患有政策規(guī)定的特定疾病，經(jīng)二級(jí)及以上指定醫(yī)院專科醫(yī)師依據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒定，并提交完整申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后方可享受待遇。
一、參保資格
1. 參保類型
- 職工醫(yī)保：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 居民醫(yī)保：西安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
2. 參保時(shí)限
需連續(xù)參保并正常繳費(fèi)，申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保狀態(tài)須為“正常參?！?。
3. 繳費(fèi)狀態(tài)
職工醫(yī)保需足額繳費(fèi)，無(wú)欠費(fèi)；居民醫(yī)保需在集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)。
表：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門(mén)特申請(qǐng)資格對(duì)比
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
參保范圍 | 城鎮(zhèn)職工 | 城鄉(xiāng)居民 |
繳費(fèi)要求 | 按月足額繳費(fèi)，無(wú)欠費(fèi) | 集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi) |
申請(qǐng)條件 | 正常參保狀態(tài) | 正常參保狀態(tài) |
待遇享受 | 按職工醫(yī)保門(mén)特政策執(zhí)行 | 按居民醫(yī)保門(mén)特政策執(zhí)行 |
二、疾病與診斷
1. 病種范圍
西安市門(mén)特病種2025年調(diào)整為45種（此前為55種），常見(jiàn)包括：惡性腫瘤、糖尿病（含并發(fā)癥）、高血壓（含并發(fā)癥）、冠心病、腦梗塞后遺癥、慢性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、精神分裂癥等。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，如：
- 糖尿病：需三級(jí)醫(yī)院診斷證明及血糖、糖化血紅蛋白等2項(xiàng)以上指標(biāo)異常。
- 高血壓：需三級(jí)醫(yī)院診斷證明及心電圖、超聲心動(dòng)圖等陽(yáng)性檢查報(bào)告。
- 惡性腫瘤：需病理檢查確診。
3. 指定醫(yī)院
需在西安市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、省人民醫(yī)院等）進(jìn)行疾病診斷和資格鑒定。
表：常見(jiàn)門(mén)特病種及診斷要求
病種 | 診斷要求 |
|---|---|
糖尿病 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明+血糖/糖化血紅蛋白等2項(xiàng)以上異常 |
高血壓 | 三級(jí)醫(yī)院診斷證明+心電圖/超聲心動(dòng)圖等陽(yáng)性報(bào)告 |
惡性腫瘤 | 病理檢查確診 |
腦梗塞后遺癥 | 二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷（三年內(nèi)）+顱腦CT/MRI確診+肢體功能障礙 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷（三年內(nèi)）+符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) |
三、申請(qǐng)材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>。
- 《西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種申請(qǐng)鑒定表》。
2. 醫(yī)療證明
- 二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（限三年內(nèi)）或門(mén)診病歷（部分病種需近三年三次以上門(mén)診記錄）。
- 疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、MRI、化驗(yàn)單等）。
3. 其他補(bǔ)充
- 復(fù)審病種需在待遇期滿前三個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)。
- 異地就醫(yī)需提供異地醫(yī)院住院病歷及備案材料。
表：門(mén)特申請(qǐng)材料清單與說(shuō)明
材料類別 | 具體內(nèi)容 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|
基礎(chǔ)材料 | 身份證、醫(yī)保電子憑證/社保卡、申請(qǐng)鑒定表 | 缺一不可 |
醫(yī)療證明 | 住院病歷（三年內(nèi)）、診斷證明、檢查報(bào)告 | 病歷需加蓋醫(yī)院公章 |
其他補(bǔ)充 | 門(mén)診病歷（部分病種）、復(fù)審申請(qǐng)表、異地就醫(yī)備案材料 | 特定病種或情況需提供 |
四、申請(qǐng)流程
1. 提交申請(qǐng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：2021年1月1日后在二級(jí)及以上醫(yī)院住院或門(mén)診治療的，出院時(shí)在該院醫(yī)保辦領(lǐng)取并填寫(xiě)申請(qǐng)表，提交材料。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：異地就醫(yī)、無(wú)住院資料或復(fù)審病種，由參保單位（職工）或社區(qū)（居民）提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2. 審核鑒定
由2名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（其中至少1名副主任醫(yī)師）依據(jù)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒定并簽名，醫(yī)保辦審核后上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
3. 結(jié)果通知
認(rèn)定時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，審核通過(guò)后享受門(mén)特待遇，未通過(guò)可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)。
表：門(mén)特申請(qǐng)流程步驟與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
流程步驟 | 具體操作 | 時(shí)間節(jié)點(diǎn) |
|---|---|---|
提交申請(qǐng) | 定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料 | 出院后或治療期間 |
審核鑒定 | ?？漆t(yī)師鑒定+醫(yī)保辦審核 | 即時(shí)受理 |
結(jié)果通知 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋結(jié)果 | 不超過(guò)20個(gè)工作日 |
申請(qǐng)門(mén)特需滿足西安市醫(yī)保參保、符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、在指定醫(yī)院鑒定并提交完整申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)后即可享受門(mén)診特殊病種待遇，具體病種范圍和流程以最新政策為準(zhǔn)。
