22個成人病種+3個兒童病種，需二級及以上定點醫(yī)院確診并符合參保條件

2025年江蘇南通門特病辦理需同時滿足病種范圍、診斷標準、參保狀態(tài)三大核心條件：所患疾病需在南通市規(guī)定的25個病種目錄內（含惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等22個成人病種及兒童Ⅰ型糖尿病等3個兒童病種），經二級及以上定點醫(yī)療機構確診并出具完整病歷材料，且為南通市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員。

一、病種范圍與準入標準

1. 病種分類及核心準入條件

南通市門特病執(zhí)行“全省統(tǒng)一病種+地方補充”模式，覆蓋重大疾病、慢性病及兒童專屬病種，具體分類及準入要求如下：

2. 診斷機構要求

確診需由二級及以上定點醫(yī)療機構完成，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等一級機構診斷結果不予認可。可通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”查詢南通市定點醫(yī)院名單（如南通大學附屬醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院等）。

二、參保資格與身份條件

1. 基本參保要求

• 參保類型：需參加南通市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費狀態(tài)（無欠費記錄）。
• 特殊人群：靈活就業(yè)人員需確保繳費到賬；退休人員需滿足醫(yī)保繳費年限（男25年/女20年）；非本地戶籍人員需提供有效居住證明及連續(xù)參保記錄。

2. 材料清單

辦理時需提交兩類核心材料，缺一不可：

三、辦理流程與待遇管理

1. 辦理流程

• 醫(yī)院直辦（推薦）：在定點醫(yī)院就診后，由主治醫(yī)師填寫申請表并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后直接上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案，無需醫(yī)保局額外審批，15個工作日內生效。
• 線上辦理：登錄“南通醫(yī)保APP”或“國家醫(yī)保服務平臺”，上傳電子版材料（身份證、診斷證明、檢查報告），審核通過后短信通知并生成電子憑證。

2. 待遇享受與復審

• 報銷標準：職工醫(yī)保報銷80%-90%，居民醫(yī)保60%-75%，年度起付線600元（重大疾病可減免），與住院共用年度限額（職工30萬-50萬/居民20萬-30萬）。
• 定點管理：需選擇1-3家定點醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院），年度可變更1次；支持異地就醫(yī)備案，備案后可在省外定點醫(yī)院直接結算。
• 年度復審：惡性腫瘤、嚴重精神障礙等病種需每年提交復查報告（如腫瘤患者需提供最新影像學檢查），逾期未復審將暫停待遇。

四、注意事項

• 材料真實性：虛假診斷證明或病歷資料將導致申請駁回，情節(jié)嚴重者納入醫(yī)保失信名單。
• 政策動態(tài)：2025年新增肺動脈高壓、克羅恩病等罕見病病種，可通過“南通醫(yī)?！惫娞柌樵冏钚履夸洝?/li>

符合上述條件的參保人員，可憑完整材料在定點醫(yī)院或線上平臺申請，通過后即可享受門特病門診費用高比例報銷，切實減輕長期治療負擔。建議辦理前通過醫(yī)院醫(yī)保辦或12393熱線核實病種細節(jié)，確保材料齊全。