30種。
2025年，云南省玉溪市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可以申請(qǐng)的門(mén)診特殊病種共有30種。該名單由云南省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定，玉溪市作為全省的統(tǒng)籌地區(qū)之一，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍和待遇政策，確保了參保患者在省內(nèi)享有公平的醫(yī)療保障。符合相應(yīng)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)并辦理特殊病種備案手續(xù)后，其在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，有效減輕長(zhǎng)期、高額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 特殊病種的定義與政策背景 特殊病種是指那些治療周期長(zhǎng)、病情較重、醫(yī)療費(fèi)用高，需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行規(guī)范治療的疾病。云南省為減輕此類(lèi)患者的經(jīng)濟(jì)壓力，將符合條件的疾病納入門(mén)診特殊病管理，其門(mén)診費(fèi)用享受與住院相近的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額通常參照住院政策執(zhí)行。
省級(jí)統(tǒng)一管理 云南省實(shí)行門(mén)診特殊病病種全省統(tǒng)一管理，各統(tǒng)籌地區(qū)（包括玉溪市）不得自行增減病種 。這意味著玉溪市的特殊病種名單與全省保持一致，目前共30種 。
病種動(dòng)態(tài)調(diào)整 省級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金承受能力，對(duì)門(mén)診特殊病病種進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，2023年和2024年，云南省先后將克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征等罕見(jiàn)病和重大疾病納入保障范圍 ，體現(xiàn)了政策的持續(xù)優(yōu)化。
與慢性病的區(qū)別特殊病種與門(mén)診慢性病在管理上有所區(qū)別。特殊病種的病情通常更為嚴(yán)重，治療費(fèi)用更高，因此其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇水平（如起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例）普遍優(yōu)于慢性病。云南省目前共有23種門(mén)診慢性病和30種門(mén)診特殊病，合計(jì)53種。
二、 2025年玉溪市可申請(qǐng)的門(mén)診特殊病種名單 根據(jù)云南省最新政策，2025年玉溪市參保人員可申請(qǐng)的門(mén)診特殊病種為30種。以下為部分主要病種：
重大器官疾病
- 惡性腫瘤（癌癥）：包括各種實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤的門(mén)診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等。
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥）：門(mén)診透析治療（血液透析、腹膜透析）及相關(guān)藥物。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：心臟、肝臟、腎臟等器官移植后，為防止排異反應(yīng)所需的長(zhǎng)期用藥。
系統(tǒng)性及血液疾病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 地中海貧血（重型）
- 骨髓增生異常綜合征
- 骨髓纖維化
神經(jīng)系統(tǒng)與罕見(jiàn)病
- 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）
- 多發(fā)性硬化
- 重癥肌無(wú)力
- 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
- 脊髓性肌萎縮癥
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>
消化與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
- 克羅恩病
- 潰瘍性結(jié)腸炎
- 慢性胰腺炎（伴有并發(fā)癥）
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或需長(zhǎng)期治療）
- 甲狀腺功能減退癥（重度）
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（生長(zhǎng)激素治療）
- 兒童中樞性性早熟（藥物治療）
- 普拉達(dá)—威利綜合征
- 特納綜合征
其他重大疾病
- 耐藥性結(jié)核病
- 肺動(dòng)脈高壓
- 特發(fā)性肺纖維化
- 強(qiáng)直性脊柱炎（已調(diào)整為特殊?。?/li>
- 系統(tǒng)性硬化（含相關(guān)間質(zhì)性肺疾病）
- 重性精神病（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 艾滋病（抗病毒治療）
以下表格對(duì)比了部分特殊病種的特征：
特殊病種 | 主要治療方式 | 治療周期 | 費(fèi)用特點(diǎn) | 是否為罕見(jiàn)病 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 化療、靶向、免疫 | 長(zhǎng)期，可能終身 | 非常高，藥物昂貴 | 否 |
慢性腎功能衰竭 | 透析 | 終身 | 高，需長(zhǎng)期透析 | 否 |
器官移植術(shù)后 | 抗排異藥物 | 終身 | 高，藥物費(fèi)用持續(xù) | 否 |
脊髓性肌萎縮癥 | 基因治療、支持治療 | 終身 | 極高，特效藥昂貴 | 是 |
克羅恩病 | 生物制劑、免疫抑制劑 | 長(zhǎng)期 | 高，生物制劑昂貴 | 否 |
普拉達(dá)—威利綜合征 | 生長(zhǎng)激素、行為干預(yù) | 長(zhǎng)期 | 高 | 是 |
三、 特殊病種的申請(qǐng)與待遇 申請(qǐng)特殊病種資格是享受相關(guān)醫(yī)保待遇的前提。
申請(qǐng)流程 參保患者需在玉溪市的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級(jí)及以上醫(yī)院）就診，由具有資質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。符合條件的，由醫(yī)院通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)為患者辦理特殊病種備案登記。
待遇享受 備案成功后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與備案病種相關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，將按照住院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策結(jié)算。這通常意味著更高的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，顯著降低了患者的自付比例。
待遇有效期 大部分特殊病種的備案長(zhǎng)期有效，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等。但部分病種可能需要定期復(fù)查評(píng)估，以確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。
2025年，玉溪市參保人員可申請(qǐng)的門(mén)診特殊病種共有30種，執(zhí)行云南省統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)。這些病種涵蓋了惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等重大疾病以及脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征等罕見(jiàn)病，旨在為患有長(zhǎng)期、高額門(mén)診治療需求的患者提供有力的醫(yī)療保障。患者需在定點(diǎn)醫(yī)院完成診斷和備案，即可享受與住院相當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效緩解因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。
